კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური დისფუნქცია

გულის უკმარისობით დიაგნოსტირებული პაციენტების მესამედს, აღენიშნებათ ნორმალური ან თითქმის ნორმალური განდევნის ფრაქცია. მათ დაესმებათ “დიასტოლური გულის უკმარისობის” ან “გულის უკმარისობა შენახული განდევნის ფრაქციით” დიაგნოზი. შემთხვევათა უმრავლესობაში, გულის უკმარისობა ერთდროულად არის განპირობებული როგორც სისტოლური, ასევე დიასტოლური ფუნქციის დარღვევით.

მარცხენა პარკუჭს გააჩნია ორი ძირითადი ფუნქცია: სისტოლური განდევნა და დიასტოლური ავსება. დარტყმითი მოცულობა უნდა გაიზარდოს მოთხოვნის შესაბამისად (მაგ. დატვირთვისას), მარცხენა წინაგულში წნევის მნიშვნელოვანი ზრდის გარეშე. დიასტოლა იწყება აორტის სარქველის დახურვით და მოიცავს მარცხენა პარკუჭის წნევის ვარდნის, სწრაფი ავსების, დიასტაზისის და წინაგულის შეკუმშვის ფაზებს. დიასტოლური დისფუნქციისას, აღინიშნება მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის ზრდა. ზოგიერთ პციენტში ავსების წნევა შეიძლება იყოს ნორმალური მოსვენების მდგომარეობაში, მაგრამ გაიზარდოს დატვირთვის პირობებში. მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის ზრდა მეტყველებს დიასტოლური დისფუნქციის არსებობაზე. ის ითვლება გაზრდილად, როცა საბოლოო-დიასტოლური წნევა >16 mmHg-ზე.

ავსების წნევა მინიმალურად იცვლება ჯანმრთელ სუბიექტებში. დატვირთვით გამოწვეული ავსების წნევის ზრდა ამცირებს შესაძლო მაქსიმალური დატვირთვის მოცულობას, მეტყველებს დიასტოლურ დისფუნქციაზე და ძირითადად გამოწვეულია მიოკარდიუმის რელაქსაციის დარღვევით. ექოკარდიოგრაფია თამაშობს მნიშვნელოვან როლს მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური დისფუნქციის დიაგნოსტირებაში. დიასტოლური ფუნქციის შესწავლა, წარმოადგენს რუტინულ კვლევას ექოკარდიოგრაფიაში.

 

 

დიასტოლური დისფუნქციის დიფერენციალური დიაგნოსტიკა

 
 
ფილტვების დაავადებები
 
 
ანემია
 
 
თირეოტოქსიკოზი
 
 
გულის საქრვლოვანი დაავადება
 
 
გულის თანდაყოლილი დაავადებები

 

 

 

დიასტოლური დისფუნქციის შესაძლო მიზეზები

 
  ჰიპერტენზია  
  გულის იშემიური დაავადება  
  ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათია  
  რესტრიქციული კარდიომიოპათია  
  კონსტრიქციული პერიკარდიტი და გულის ტამპონადა  
  დილატაციური კარდიომიოპათია  
  კარდიალური ტრანსპლანტატის მოცილება  

 

 

ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები


მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია:

მართალია დიასტოლური დისფუნქცია უჩვეულო არ არის პაციენტებისათვის მარცხენა პარკუჭის ნორმალური სისქით, მაგრამ აღსანიშნა ვია რომ მისი ჰიპერტროფია, ხშირად წარმოადგენს დიასტოლური დისფუნქციის მიზეზს. პაციენტებში გულის დიასტოლური უკმარისობით ხშირად აღინიშნება მარცხენის პარკუჭის კონცენტრული ჰიპერტროფია ან რემოდელირება. ექსცენტრული ჰიპერტროფიის შემთხვევაში ჩვეულებრივ გვხვდება გულის სისტოლური უკმარისობა.


მარცხენა წინაგულის დილატაცია:

მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური ფუნქციის შესწავლისას, აუცილებლად უნდა განისაზღვროს მარცხენა წინაგულის მოცულობა (აპიკალურ ორკამერიან და ოთხკამერიან პოზიციაში), რადგან არსებობს კავშირი მარცხენა წინაგულის რემოდელირებას და დიასტოლურ დისფუნქციას შორის. აღსანიშნავია რომ, ეს არასპეციფიური ნიშანია (გათვალისწინებული უნდა იქნას პაციენტის კლინიკური სტატუსი, სხვა ღრუების მოცულობები, დოპლერის პარამეტრები და სხვ.).


პულმონალური ჰიპერტენზია:


სიმპტომურ პაციენტებს, დიასტოლური დისფუნქციით, ჩვეულებრივ აღენიშნებათ ფილტვის არტერიის წნევის ზრდა. ამიტომ ფილტვის დაავადებების არარსებობისას, გაზრდილი წნევა ფილტვის არტერიაში, შესაძლოა მიუთითებდეს მარცხენა პარკუჭის გაზრდილ ავსების წნევაზე. ფილტვის არტერიაში სისტოლური და დიასტოლური წნევის გაზომვისათვის, გამოიყენება ტრიკუსპიდალური და პულმონალური რეგურგიტაციის პიკური სიჩქარეები უწყვეტტალღოვან რეჟიმში და მარჯვენა წინაგულის სისტოლური წნევა.

 

მარჯვენა წინაგულის წნევა ისაზღვრება ქვემო ღრუ ვენის დიამეტრის გაზომვით და მისი ცვლილებებით სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში (იხ. თავი 11). როცა რეგურგიტაციის ნაკადი არ არის ოპტიმალური, შესაძლებელია ინტრავენური საკონტრასტო ნივთიერების გამოყენება.


ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი


მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური დისფუნქციის შესაფასებლად, აუცილებელია ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის შესწავლა იმპულსურტალღოვან რეჟიმში - დოპლერის ყველაზე პირველი მეთოდი, გამოყენებული გულის დიასტოლური ფუნქციის შესასწავლად. კვლევის აუცილებელ პირობას წარმოაგენს: სინუსური რიტმი, მიტრალური სტენოზის, მიტრალური და აორტარული რეგურგიტაციის არარსებობა. ასევე აღსანიშნავია, რომ მაღალი სიხშირის გულისცემისას (90-100 წთ) ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის ორივე პიკი ერთდება და ართულებს ან შეუძლებელს ხდის გამოკვლევას.

ეს პარამეტრი მნიშვნელოვნად არის დამოკიდებული მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის წნევის გრადიენტზე, ასევე გულისცემის სიხშირეზე, რიტმზე, წინაგულის კუმშვადობაზე და ასაკზე რის გამოც მხოლოდ მისი საშუალებით დიასტოლური დისფუნქციის შეფასება არ იქნება მართებული. მიუხედავად ასეთი შეზღუდვებისა, ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის შესწავლა, ერთ-ერთ ყველაზე მნიშვნელოვან მეთოდად რჩება. ამის მიზეზია მისი სიმარტივე და იოლად შესრულებადობა.

 

სურ. 8.2.1. ნორმალური ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი. E > A. DT-ადრეული დიასტოლური ავსების სიჩქარის ვარდნის დრო.

 

ურ. 8.2.2. ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის შესწავლისას, იმპულსურტალღოვანი სპექტრალური დოპლერის საკონტროლო მოცულობის მოთავსების სქემა.

 

ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი უმჯობესია შევისწავლოთ იმპულსურტალღოვანი დოპლერით, აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციაში (სურ. 8.2.2). ფერადი დოპლერი დაგვეხმარება საკონტროლო მოცულობის ოპტიმალურად მიმართვაში. მიღებულ უნდა იქნას მაქსიმალური სიჩქარის ნაკადი. ზომავენ ადრეული დიასტოლური ავსების (E პიკი) და გვიანი დიასტოლური ავსების, (ატრიალური A პიკი) სიჩქარეებს და მათ ფარდობას. ასევე უნდა გაიზომოს ადრეული დიასტოლური ავსების სიჩქარის ვარდნის დრო (DT)-დრო E პიკიდან, ადრეული დიასტოლური ავსების მრუდის ბოლომდე.

ნორმაში E ტალღის ამპლიტუდა მეტია A ტალღის ამპლიტუდაზე. E/A ფარდობა მცირედ მეტია ერთზე (სურ. 8.2 88..22 8.2.1). ასაკის ზრდასთან ერთად ფარდობა E/A მცირდება. იზრდება DT და A-ს სიჩქარე. აღნიშნული ცვლილებები ასაკოვნებში, მეტყველებს რელაქსაციის გაუარესებაზე.

ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის შესწავლით, შეიძლება გამოვლინდეს ნორმალური რელაქსაცია, რელაქსაციის გაუარესება, მარცხენა პარკუჭის ფსევდონორმალური და რესტრიქციული ავსება (სურ. 8.2.3).

 

რელაქსაციის გაუარესება:


რელაქსაციის გაუარესებისას A-პიკის სიჩქარე მეტი ხდება E-პიკის სიჩქარეზე, ფარდობა E/A ნაკლებია 1-ზე. DT მეტია 220 მლწმ-ზე. ასეთი ცვლილებები ხშირად გვხვდება ხანდაზმულებში და არ არის პათოფიზიოლოგიური. 60 წლამდე პაციენტებში კი მიუთითებს პათოლოგიურ დიასტოლურ დისფუნქციაზე. ცვლილებებს იწვევს მარცხენა პარკუჭის რელაქსაციის გაუარესება და მისი პასიური ავსების სიჩქარის შემცირება, რის შედეგადაც წინაგულოვანი ნაკადის A სიჩქარე აჭარბებს E-ს. DT კი გახანგძლივდება. ასეთი ცვლილებები დამახასიათებელია მსუბუქი (I ხარისხი) დიასტოლური დისფუნქციისათვის (სურ. 8.2.3).


ფსევდონორმალური ტრანსმიტრალური იდიასტოლური ნაკადი:


როდესაც ინტრაკარდიალური ავსების წნევა გაიზდება და თან გვაქვს გაუარესებული რელაქსაცია (დისფუნქციის შემდგომი პროგრესირება), ადგილი აქვს ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის კონტურების შეცვლას და ის
ემსგავსება ნორმალურს. E/A-ფარდობა >1-ზე, DT კი მცირდება. ამის მიზეზი ხდება მარცხენა წინაგულში წნევის გაზრდა, რაც შეამცირებს წნევის გრადიენტს მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის, შედეგად გვაქვს E-ს პიკური სიჩქარის გაზრდა და მისი სიჩქარის ვარდნის დროის შემცირება (DT). ასეთ შემთხვევაში ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის შესწავლით რთულდება დიასტოლური დისფუნქციის გამოვლენა (სურ. 8.2.3).


რესტრიქციული ტიპის ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი:


დიასტოლური დისფუნქციის შემდგომი პროგრესირებისას და ავსების წნევის ზრდისას, მარცხენა პარკუჭის ავსება ხდება რესტრიქციული. იზრდება E-ს პიკური სიჩქარე. ამის მიზეზია მარცხენა წინაგულის წნევის მნიშვნელოვანი ზრდა. კიდევ უფრო მცირდება DT. A-პიკი ხდება მინიატურული.

 

სურ. 8.2.3 ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის შესწავლა იმპულსურტალღოვანი დოპლერით. 1. ნორმა. 2. მსუბუქი დისფუნქცია (გაუარესებული რელაქსაცია A>E. 3. ზომიერი დისფუნქცია (ფსევდონორმალიზაცია A<E, E-ს გაზრდა, E-ს სიჩქარის ვარდნის დროის (DT) შემცირება. 4. მძიმე დისფუნქცია (რესტრიქცია, A<E, E-ს გაზრდა, E-ს სიჩქარის ვარდნის დროის (DT) შემცირება).

 

შედეგად ვიღებთ მაღალ, ვიწრო E-მრუდს და მცირე A-ს. ასეთ ცვლილებებს ადგილი აქვს მძიმე (III ხარისხის) დიასტოლური დისფუნქციისას (სურ. 8.2.3). პაციენტები გულის უკმარისობით, რომლებსაც მიუხედავად მკურნალობისა აღენიშნებათ რესტრიქციული ტიპის ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი, მიეკუთვნებიან მაღალი რისკის ჯგუფს. მათ შორის მაღალია სიკვდილობის მაჩვენებელი.

ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის ცვლილება:


ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის მრუდის ფორმა, მნიშვნელოვნადაა დამოკიდებული პრედატვირთვის ცვლილებაზე. ამის გამოყენებით, ექოკარდიოგრაფიული კვლევისას, შეიძლება გამოვააშკარავოთ ფსევდონორმალური ავსება, რადგან მისი კონტური სპექტროგრამაზე, ფორმით გავს ნორმალური ავსების კონტურს და პრედატვირთვის ცვლილებისას, შესაძლოა შეიცვალოს და დაემსგავსოს გაუარესებული რელაქსაციის შესაბამის მრუდს. პრედატვირთვის შემცირება (ნიტრო-გლიცერინის, დიურეტიკების მიღება და სხვ.) დაკავ შირებულია E პიკის სიჩქარის და მისი სიჩქარის ვარდნის დროის (DT) შემცირებასთან. თუ პაციენტს აქვს რესტრიქციული ტიპის ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი და ის პრედტვირთვის შემცირებით გადადის ფსევდონორმალურში, მისი პროგნოზი უკეთესია (შეუცვლელ რესტრიქციულ ნაკადთან შედარებით). მარცხენა პარკუჭის პრედატვირთვის გაზრდა (ინტრავენური ინფუზია და სხვ.) ზრდის E-პიკის სიჩქარეს და ამცირებს DT-ს.


ვალსალვას მენევრი:


ვალსალვას მანევრით (ფორსირებული ამოსუნთქვა დაკეტილი ცხვირის და პირის პირობებში), შესაძლებელია ფსევდონორმალური მიტრალური ნაკადის გამოაშკარავება. პაციენტი ასეთ პირობებში ზრდის წნევას გულმკერდის ღრუში. მანევრი მოქმედებს ტრანსმიტრალურ დიასტოლურ ნაკადზე (ძირითადად E პიკი), ამცირებს პრედატვირთვას, რითაც შესაძლებელია ფსევდონორმალური ნაკადის გამოაშკარავება (გადადის რელაქსაციის გაუარესების სპექტრში: E მცირდება, DT იზრდება, A ან არ იცვლება ან იზრდება, E/A მცირდება).

კარდიალურ პაციენტებში ვალსალვას მანევრისას E/A ფარდობის ცვლილება 50%-ზე მეტად, მაღალი სპეციფიურობით გამოავლენს მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის ზრდას. ვალსალვას მანევრის შეზღუდვას წარმოადგენს ის ფაქტი, რომ ყველა პაციენტს მისი ადექვატური შესრულება არ შეუძლია და ის სტანდარტიზირებული არ არის. ასევე მის კლინიკურ მნიშვნელობას ამცირებს ფსევდონორმალური ტრანსმიტრალური ნაკადის გამოსავლენად ქსოვილოვანი დოპლერის გამოყენება (უფრო მარტივია და გვაძლევს უფრო მეტად რაოდენობრივი შეფასების საშუალებას). ასევე აღსანიშნავია, რომ ვალსალვას მანევრს იყენებენ მაშინ, როცა ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის შესწავლით და ქსოვილოვანი დოპლერით ანულარული სიჩქარის განსაზღვრის შემდეგ, მკაფიო დასკვნის გამოტანა მაინც შეუძლებელია.


იზოვოლუმეტრული რელაქსაციის დრო:


მარცხენა პარკუჭის იზოვოლუმეტრული რელაქსაციის დრო (IVRT), არის დროის ინტერვალი აორტის სარქველის დახურვის და მიტრალური სარქველის გაღებას (ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის დასაწყისი) შორის. ის იცვლება მარცხენა პარკუჭის რელაქსაციისა და მარცხენა წინაგულის წნევასთან მიმართებაში. მისი გახანგძლივება 100 მლწმ-ზე მეტად, დაკავშირებულია გაუარესებულ რელაქსაციასთან, შემცირება 60 მლწმ-ზე ნაკლებად, დაკავშირებულია მარცხენა წინაგულის წნევის ზრდასთან. IVRT-ს ზომავენ სპექტრალურ დოპლერზე. IVRT-ს გასაზომად, იმპულსურტალღოვან რეჟიმში, ერთდროულად მიიღებენ ტრანსმიტრალური დიასტოლური და მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის (სტენოზის არარსებობისას აორტალური ნაკადი) სპექტრს. ზომავენ დროის ინტერვალს აორტალური ნაკადის დასასრულსა და ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის დასაწყისს შორის (სურ. 8.2.5).

სურ. 8.2.1. ნორმალური ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი. E > A. DT-ადრეული დიასტოლური ავსების სიჩქარის ვარდნის დრო.


დინება ფილტვის ვენებში


აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციაში, იმპულსურტალღოვან რეჟიმში, იკვლევენ პულმონალურ ვენებში ნაკადს. ნაკადი შეიძლება მივიღოთ პაციენტების დაახლოებით 80%-ში. პულმონალურ ვენაში ნაკადის სპექტროგრამაზე, უნდა გავზომოთ სისტოლური (შ) და დიასტოლური (D) ნაკადის სიჩქარეები და მათი ფარდობა. ასევე სისტოლური ავსების ფრაქცია და გვიანი დიასტოლისას, ატრიალური რევერსიის პიკური (Aრ) სიჩქარე (სურ. 8.2.4). სხვა გაზომვებს შეადგენს: Aრ ის ხანგრძლივობა და დროში განსხვავება Aრ-სა და მიტრალურ A-ტალღას შორის (Aრ-A) და დიასტოლური ნაკადის სიჩქარის ვარდნის დრო (DT). სპექტროგრამაზე გვაქვს ორი სისტოლური სიჩქარე: S1 და S2, რაც განსაკუთრებით შეიმჩნევა P-ღ ინტერვალის გახანგრძლივებისას. რადგანაც S1 დაკავშირებულია ატრიალურ რელაქსაციასთან, სისტოლური და დიასტოლური

 

სურ. 8.2.4. ტრანსმიტრალური დიასტოლური და ფილტვის ვენებში ნაკადის შესწავლა სპექტრალური დოპლერით. პაციენტი მარცხენა პარკუჭის გაზრდილი საბოლოო-დიასტოლური წნევით. აღინიშნება პულმონალური Ar-ის (50 სმ/წმ-მდე) და მისი ხანგრძლივობის გაზრდა ( >200 მლწმ-ზე).

პიკური ნაკადების ფარდობის გასაზომად უნდა გამოვიყენოთ S2. პულმონალური ვენების ნაკადის სიჩქარე იცვლება ასაკთან მიმართებაში. ასაკთან ერთად იზრდება სისტოლურ-დიასტოლური ფარდობა (S/D). Aრ სიჩქარე იზრდება ასაკთან ერთად, მაგრამ არ გადააჭარბებს 35 სმ/წმ-ს. მისი უფრო მაღალი მნიშვნელობა მეტყველებს მარცხენა პარკუჭის საბოლოო-დიასტოლური წნევის ზრდაზე. წრფივი სიჩქარის ინტეგრალების გაზომვით შესაძლებელია გამოითვალოს ფილტვის ვენებში ნაკადის სისტოლური ფრაქცია:


სადაც: S-ფილტვის ვენებში სისტოლური ნაკადის წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი. D-ფილტვის ვენებში დიასტოლური ნაკადის წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი.
ნორმაში ფილტვის ვენებში ნაკადის სისტოლური ფრაქცია > 55%-ზე. ნაჩვენებია რომ სისტოლური ფრაქციით შესაძლებელია მარცხენა წინაგულში დიასტოლური წნევის განსაზღვრა:


PLA = 35 - 0.39 x Fs

სადაც: Fs - ფილტვის ვენებში ნაკადის სისტოლური ფრაქცია.

 

კალკულატორი
 
   
S
   
D
   
Fs
   
 
   
PLA
   
 

ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 8.1. ფილტვის ვენებში ნაკადის სისტოლური ფრაქციის (Fs) და მარცხენა წინაგულში დიასტოლური წნევის (PLA) განსაზღვრა.


პრაქტიკაში ძირითადად შემოიფარგლებიან სისტოლური ფრაქციის განსაზღვრით. თუ ის ნაკლებია 40%-ზე, ითვლება რომ მარცხენა პარკუჭის საბოლოო-დიასტოლური წნევა > 18 mmHg-ზე, რაც შეესაბამება მარცხენა პარკუჭის ავსების ფსევდონორმალურ ან რესტრიქციულ ტიპს.


ფერადი M-მოდალური კვლევა


როცა ფერადი დოპლერით გამოკვლევისას, ორგანზომილებიან რეჟიმში, აღინიშნება წითელ ფერში კოდირებული დიასტოლური ნაკადი ფილტვის ვენებში, მარცხენა წინაგულში და მარცხენა პარკუჭში, ეს ნიშნავს რომ ნაკადი მიმართულია ერთ მხარეს, მწვერვალისაკენ და გულის მოდუნება კოორდინირებულია. ასეთ შემთხვევაში არ არის აუცილებელი ადრეული დიასტოლური ნაკადის გავრცელების სიჩქარის შესწავლა ფერადი M-მოდალური კვლევით. სხვა შემთხვევებში, დიასტოლური დისფუნქციის შესაფასებლად, მიტრალურ-აპიკალური ნაკადის გავრცელების სიჩქარის განსაზღვრა, ფერადი M-მოდალური კვლევით- ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი მეთოდია. ითვლება რომ, ეს პარამეტრი უფრო ნაკლებად არის დამოკიდებული პრედატვირთვაზე და მისი საშუალებით შესაძლებელია ფსევდონორმალური და ნორმალური ნაკადის დიფერენცირება. გამოკვლევა ტარდება აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიციიდან, იყენებენ ფერადი დოპლერის ვიწრო სექტორს. M-მოდალური სკანირების ხაზი მოთავსდება ისე, რომ გაიაროს მწვერვალი და მიტრალური სარქველი. შემდეგ შეამცირებენ ნაიკვისტრის ლიმიტს ისე, რომ მიიღონ ცენტრალური, ყველაზე მაღალი სიჩქარის ნაკადის ლურჯი გამოსახულება. ნაკადის გავრცელების სიჩქარე Vp, იზომება მიტრალური სარქველიდან, 4 სმ-ით დისტალურად მარცხენა პარკუჭის ღრუში. გაზომვის ხაზმა უნდა გაიაროს ნაკადის კიდეზე. ნორმაში Vp > 50 სმ/წმ-ზე (სურ. 8.2.11). დისტალური დისფუნქციის სადიაგნოსტიკოდ ასევე გამოიყენება ფარდობა E/Vp (E-ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის E პიკის სიჩქარე).

სურ. 8.2.11. ფერადი M-მოდალური კვლევა. მარცხენა პარკუჭში ნაკადის გავრცელების სიჩქარის (Vp) განსაზღვრა.


ქსოვილების დოპლერი


ქსოვილოვანი დოპლერი, ყველა სხვა მეთოდზე უკეთ განაცალკევებს ნორმალურ და ფსევდონორმალურ ტრანსმიტრალურ დიასტოლურ ნაკადს. მისი საშუალებით იკვლევენ გულის ფუძის გადაადგილებას (აწევა) დიასტოლისას (ისაზღვრება ადრეული და გვიანი ანულარული დიასტოლური სიჩქარეები). Pქსოვილოვანი დოპლერის სურათს მიიღებენ აპიკალური მიდგომიდან, რადგან მიიღონ მარცხენა პარკუჭის ფუძის მაქსიმალური მოძრაობა მწვერვალის მიმართ. საკონტროლო მოცულობა უნდა მოთავსდეს ფიბროზული რგოლის სეპტალურ და ლატერალურ მხარეს (მიტრალური სარქველის კარედების მიერთების ადგილებში). ასეთ პირობებში მიოკარდიუმი მაქსიმალურად რჩება საკონტროლო მოცულობასთან გულის ციკლის განმავლობაში.

სურ. 8.2.6. ქსოვილოვანი დოპლერით, მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური ფუნქციის შესწავლის ტექნიკა

 

სურ. 8.2 .7. ქსოვილოვანი დოპლერი. ნორმა (e’=14 სმ/წმ).

 

სურ. 8.2.8. ქსოვილოვანი დოპლერი. პაციენტი ჰიპერტენზიით, მარცხენა პარკუჭის ჰიპეტროფიით და მარცხენა პარკუჭის გაუარესებული რელაქსაციით (e’=8 სმ/ წმ).

 

გამოკვლევები უნდა ჩატარდეს სუნთქვვის შეკავების პირობებში, ამოსუნთქვის ბოლოს. უნდა გამოვიყენოთ საკონტროლო მოცულობა 3-6 მმ (სურ. 8.2.6). უნდა გაიზომოს დიასტოლური, ადრეული და გვიანი ანულარული სიჩქარეები. ადრეული დიასტოლური ანულარული სიჩქარე აღინიშნება როგორც e'. გვიანი დიასტოლური როგორც a'. გამოკვლევა უნდა ჩატარდეს მიტრალური სარქველის რგოლის სეპტალურ და ლატერალურ მხარეს, მიღბული შედეგების გასაშუალოებით (სურ. 8.2 88..22 8.2.7,10). ასევე იყენებენ ფარდობებს e’/a’ და E/e'. ასევე სხვაობას, დროის ინტერვალს QRS კომპლექსსა და მიტრალურ E-ს დასაწყისსა და QRS კომპლექსსა და e'-ს დასაწყისს შორის-თE-e' (სურ. 8.2.8). მათი მნიშვნელობა ასევე დამოკიდებულია ასაკზე: ასაკის ზრდასთან ერთად e' სიჩქარე მცირდება a' და E/A ფარდობა კი იზრდება.

 


სურ. 8.2. 9. 60 წლის პაციენტი გულის უკმარისობით და ნორმალური განდევნის ფრაქციით. ზემოთ-ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი. ქვემოთ, მარცხნივ-სეპტალური ქსოვილოვანი დოპლერი. მარჯვნივ-ლატერალური ქსოვილოვანი დოპლერი. აღინიშნება E/e' ფარდობის მნიშვნელოვანი ზრდა (სეპტალური E/e’=20, ლატერალური E/e’=16).

 

სურ. 8.2.10. პაციენტი წინა-სეპტალური მიოკარდიუმის ინფარქტით. აღინიშნება მნიშვნელოვანი განსხვავება სეპტალურ და ლატერალურ e’-ს შორის (5 და 10 სმ/წმ). ასეთ პაციენტებში აუცილებელია სეპტალური და ლატერალური e’-ს მაჩვენებლების გასაშუალოება.


ათლეტების გული


დაახლოებით ათლეტების 2 %-ს შესაძლოა აღენიშნოს მარცხენა პარკუჭის კედლების გაზრდილი სისქე (რაც შესაძლოა დიასტოლური დისფუნქციის დიაგნოსტირების მიზეზი გახდეს). აუცილებელია ასეთი ჰიპერტროფიის (რომელიც გამოწვეულია გაზრდილი სპორტული დატვირთვით), პათოლოგიურ ჰიპერტროფიისაგან დიფერენცირება. ბოლო წლების კვლევებმა აჩვენა, რომ სადიფერენციაციოდ მნიშვნელოვანია ქსოვილოვანი დოპლერზე a’-ს სიჩქარის გაზრდის დაფიქსირება. პაციენტებში ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიით, აღინიშნება a’-ს სიჩქარის შემცირება და მარცხენა პარკუჭის რელაქსაციის გაუარესება.


ამერიკის ექოკარდიოგრაფიის საზოგადოების (ASE) რეკომენდაციები მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური დისფუნქციის შესაფასებლად:


დასკვნაში უნდა აისახოს მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევა, დიასტოლური დისფუნქციის არსებობა და მისი ხარისხი (სურ. 8.2.12,13,14). სადიაგნოსტიკო ალგორითმები განსხვავებულია პაციენტებში ნორმალური და შემცირებული განდევნის ფრაქციით.


მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის შეფასება პაციენტებში დაქვეითებული განდევნის ფრაქციით:


ამ პოპულაციაში ავსების წნევის შესასწავლად, გამოიყენება ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის შეფასება. პაციენტებში გაუარესებული რელაქსაციით, ტალღის პიკური სიჩქარე < 50 სმ/წმ-ზე. მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევა ჩვეულებრივ ნორმის ფარგლებშია. როცა გვაქვს მაჩვენებლების შემდეგი მნიშვნელობები, რეკომენდირებულია დოპლერის დამატებითი პარამეტრები: 2>E/A 1

მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის გაზრდისას, აღინიშნება ქვემოთჩამოთვლილი პარამეტრების შემდეგი მნიშვნელობები:

  • E/A ფარდობის ცვლილება ვალსალვას მანევრისას 0.5-ზე.
  • სისტოლური პიკური ნაკადისა და დიასტოლური პიკური ნაკადის სიჩქარეების ფარდობა ფილტვის ვენებში <1.
  • Ar - A ხანგრძლივობა 30 მლწმ.
  • E/Vp > 2.5
  • E/e’ 15
  • IVRT/TE-e’>2
  • PA სისტოლური წნევა 35mmHg (ფილტვების დაავადების არარსებობისას).

    2 ან მეტი ნიშნის გამოვლენა ამტკიცებს დასკვნას.


მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის ნორმალური მნიშვნელობისას, აღინიშნება ქვემოთჩამოთვლილი პარამეტრების შემდეგი მნიშვნელობები:

  • E/A ფარდობის ცვლილება ვალსალვას მანევრისას < 0.5-ზე.
  • სისტოლური პიკური ნაკადისა და დიასტოლური პიკური ნაკადის სიჩქარეების ფარდობა ფილტვის ვენებში >1.
  • Ar - A ხანგრძლივობა < 0 მლწმ.
  • E/Vp<1.4
  • E/e’<8
  • IVRT/TE-e’>2
  • PA სისტოლური წნევა <30mmHg.


მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის შეფასება პაციენტებში ნორმალური განდევნის ფრაქციით:


ამ პოპულაციაში ავსების წნევის შესასწავლად თავდაპირველად უნდა დავიანგარიშოთ E/e’-ფარდობა. როცა საშუალო ფარდობა 8, ასეთ შემთვევაში ავსების წნევა ნორმის ფარგლებშია. საშუალო ფარდობა როცა 13-ზე, ასეთ შემთვევაში ავსების წნევა გაზრდილია. თუ მისი მნიშვნელობა 9 დან 13მდეა-საჭიროა დამატებითი კვლევების შედეგების გათვალისწინება:


მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის გაზრდილი მნიშვნელობისას, აღინიშნება ქვემოთჩამოთვლილი პარამეტრების შემდეგი მნიშვნელობები:

  • E/A ფარდობის ცვლილება ვალსალვას მანევრისას 0.5-ზე.
  • სისტოლური პიკური ნაკადისა და დიასტოლური პიკური ნაკადის სიჩქარეების ფარდობა ფილტვის ვენებში < 1.
  • Ar - A ხანგრძლივობა 30 მლწმ.
  • IVRT/TE-e’<2
  • PA სისტოლური წნევა 35mmHg (ფილტვების დაავადების არარსებობისას).
  • LA მარცხენა წინაგულის მოცულობა 34 მლ/მ2.


2 ან მეტი ნიშნის გამოვლენა ამტკიცებს დასკვნას.


მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის ნორმალური მნიშვნელობისას, აღინიშნება ქვემოთჩამოთვლილი პარამეტრების შემდეგი მნიშვნელობები:

  • E/A ფარდობის ცვლილება ვალსალვას მანევრისას < 0.5-ზე.
  • სისტოლური პიკური ნაკადისა და დიასტოლური პიკური ნაკადის სიჩქარეების ფარდობა ფილტვის ვენებში <1.
  • Ar - A ხანგრძლივობა < 0 მლწმ.
  • IVRT/TE-e’>2
  • PA სისტოლური წნევა <30mmHg (ფილტვების დაავადების არარსებობისას).
  • LA მოცულობა < 34 მლ/მ2.


დიასტოლური დისფუნქციის ხარისხის შეფასება


დიასტოლური დისფუნქცია შესაძლოა შეფასდეს სამი ხარისხით:

  • I-მსუბუქი.
  • II-ზომიერი (საშუალო).
  • III-მძიმე.


მსუბუქი დიასტოლური დისფუნქციისათვის დამახასიათებელია ქვემოთჩამოთვლილი პარამეტრების შემდეგი მნიშვნელობები:

  • E/A ფარდობა 0.8
  • DT>200 მლწმ.
  • IVRT/T > 100 მლწმ.
  • ფილტვის ვენების ნაკადში სისტოლის ფაზის უპირატესობა (S>D).
  • ანულარული e’ 8 სმ/წმ-ზე.
  • E/e’<8 (სეპტალური და ლატერალური).
  • Ar - A ხანგრძლივობა < 0 მლწმ.
  • E/A ფარდობის ცვლილება ვალსალვას მანევრისას < 0.5-ზე.


ზომიერი (ფსევდონორმალური) დიასტოლური დისფუნქციისათვის დამახასიათებელია ქვემოთ-ჩამოთვლილი პარამეტრების შემდეგი მნიშვნელობები:

  • E/A ფარდობა 0.8 დან 1.5 მდე (ფსევდონორმალური) და მცირდება 50%-ზე მეტად ვალსალვას მანევრისას.
  • DT>160-200 მლწმ.
  • ანულარული e’ < 8 სმ/წმ-ზე.
  • E/e’(საშუალო) 9 დან 12-მდე.
  • Ar-სიჩქარე >30 სმ/წმ.
  • S/D<1.
  • Ar - A ხანგრძლივობა 30 მლწმ.
  • E/A ფარდობის ცვლილება ვალსალვას მანევრისას 0.5-ზე.


მძიმე დიასტოლური დისფუნქციისათვის (რესტრიქციული) დამახასიათებელია ქვემოთჩამოთვლილი პარამეტრების შემდეგი მნიშვნელობები:

  • E/A 2
  • DT<160 მლწმ.
  • IVRT<60 მლწმ.
  • E/e’(საშუალო) 13.
  • Ar - A ხანგრძლივობა 30 მლწმ.
  • E/A ფარდობის ცვლილება ვალსალვას მანევრისას 0.5-ზე.


III ხარისხი ასევე შეიძლება დაიყოს IIIა და IIIბ ხარისხებად:

სურ. 8.2.12. პაციენტებში დაქვეითებული განდევნის ფრაქციით, მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის განსაზღვრის სადიაგნოსტიკო ალგორითმი

 

სურ. 8.2.13. პაციენტებში ნორმალური განდევნის ფრაქციით, მარცხენა პარკუჭის ავსების წნევის განსაზღვრის სადიაგნოსტიკო ალგორითმი.

 

სურ. 8.2.14. დიასტოლური დისფუნქციის სიმძიმის შეფასების სქემა.

 

მძიმე დიასტოლური უკმარისობის წარმატებული მკურნალობის შედეგად, შესაძლებელია რელაქსაციის გაუმჯობესება-IIIა ხარისხი. მაგრამ პაციენტების ნაწილში ეს ვერ ხერხდება-IIIბ ხარისხი. IIIბ ხარისხის გამოსავლენად, საჭიროა განმეორებითი კვლევების სერია მკურნალობის კურსის შემდეგ.