<%@ Page MaintainScrollPositionOnPostback="true" %> გულის ტამპონადა

კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 24.2. გულის ტამპონადა


გულის ტამპონადა არის მდგომარეობა, რომლის დროსაც ირღვევა გულის ავსება, პერიკარდიული სითხის დაგროვების გამო (სურ. 24.2.1). ავსების შემცირება ამცირებს  გულის კამერების ზომებს.

პერიკარდიუმში სითხის მოცულობა შეიძლება იყოს ძალიან დიდი (რამოდენიმე ლიტრამდე სურ. 24.2.2). მისი ჰემოდინამიკური მნიშვნელობა სითხის მოცულობის და ავსების სიჩქარის პირდაპირპროპორციულია. თუ სითხე სწრაფად დაგროვდა, მისმა შედარებით მცირე მოცულობამაც (250მლ) შეიძლება გამოიწვიოს მძიმე ჰემოდინამიკური დარღვევები, მაშინ როცა თანდათანობით დაგროვებისას, შესაძლოა ასეთი დარღვევები არ აღინიშნოს 1 ლ. სითხის არსებობის პირობებშიც.

სურ. 24.2.1..  გულის ტამპონადის მოდელი.

 

იმისათვის რომ, ვიმსჯელოთ სითხის ჰემოდინამიკურ მნიშვნელობაზე, უნდა განისაზღვროს მარჯვენა პარკუჭის და ქვედა ღრუ ვენის ზომები და შევისწავლოთ ისინი სუნთქვის სხვადასხვა ფაზაში. ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი პერიკარდიტი საჭიროებს სასწრაფო პერიკარდიოცენტეზს.

 

სურ. 24.2.2. გულმკერდის რენტგენოგრაფია. გულის ტამპონადა.


ტამპონადისას, გულის მარჯვენა ნაწილები რეაგირებენ სუნთქვის ფაზებზე. ჩასუნთქვისას მარჯვენა ნაწილების ავსება იზრდება, რაც იწვევს მათი დიასტოლური ზომების გაზრდას. ამოსუნთქვისას კი პირიქით, მარჯვენა ნაწილებში წნევა ვარდება (პერიკარდიუმის ღრუში წნევის დონეზე და უფრო დაბლა).  რაც იწვევს მარჯვენა წინაგულის (სისტოლის დასაწყისში) და პარკუჭის (დიასტოლის დასაწყისში) კედლების ჩაზნექას (სურ. 24.2.5,7,8), მათი თავისუფალი ნაწილების ინვაგინაციას.

მარჯვენა წინაგული უფრო დამყოლია ვიდრე მარჯვენა პარკუჭი, ამიტომ მისი ჩაზნექა უფრო მგრძნობიარე ნიშანია (თუმცა ნაკლებად სპეციფიური).

მაშინ როცა მარჯვენა ნაწილები ამოსუნთქვისას ჩაიზნიქება, მარცხენა პარკუჭის ზომა იზრდება. ჩასუნთქვისას ყველაფერი ხდება პირიქით (სურ. 24.2.7,8). ეს რეციპროკული ცვლილებები იწვევს სიმპტომს, რომელიც ცნობილია როგორც პარადოქსული პულსი-ჩასუნთქვისას სისტოლური არტერიული წნევის 10 mmHg-ით შემცირება.


 

ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები

 

ორგანზომილებიანი და M-მოდალური ექოკარდიოგრაფია:

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიით ვლინდება პერიკარდიუმში პათოლოგიური სითხის არსებობის ნიშნები (სურ. 24.2.6). აღინიშნება მარჯვენა პარკუჭის წინა კედლის და მარჯვენა წინაგულის წინა-ზედა კედლის პერიოდული ჩაზნექა (ინვაგინაცია. სურ. 24.2.3,7,8).

ორგანზომილებიანი და M-მოდალური გამოკვლევა ავლენს მარჯვენა პარკუჭის დიამეტრის ცვლილებას სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში (სურ. 24.2.4).

 

სურ. 24.2.3. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია. პაციენტი გულის ტამპონადით. აღინიშნება მარჯვენა პარკუჭის დიასტოლური კოლაფსი.

 


სურ. 24.2.4. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია. პაციენტი გულის ტამპონადით.

 


სურ. 24.2.5. პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი. ორგანზომილებიანი და ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია. პაციენტი გულის ტამპონადით. აღინიშნება მარჯვენა პარკუჭის დიასტოლური კოლაფსი.

 

ქვემო ღრუ ვენის ზომა და მისი დამოკიდებულება სუნთქვის ფაზებზე, საშუალებას გვაძლევს ვიმსჯელოთ მოცირკულირე სისხლის მოცულობაზე და მარჯვენა პარკუჭის დიასტოლურ წნევაზე (ცენტრალური ვენური წნევა).

ცენტრალური ვენური წნევის გაზრდის გამო, ღრმა ჩასუნთქვის შემდეგ, ქვემო ღრუ ვენის დიამეტრი მცირდება 50%-ზე ნაკლებად, ნორმაში კი პირიქით (ნორმაში ქვემო ღრუ ვენის კოლაბირება მეტია 50%-ზე).  ასეთ პაციენტებს აქვთ პერიკარდიუმის ღრუში დიდი რაოდენობის სითხე.

ნორმაში პლევრის ღუში უარყოფითი წნევა ჩასუნთქვისას ქმნის წნევის გრადიენტს მარჯვენა წინაგულსა და ქვემო ღრუ ვენას შორის, რისი წყალობითაც სისხლი ქვემო ღრუ ვენიდან გადადის მარჯვენა წინაგულში. გულის ტამპონადისას გულშიდა წნევის გაზრდა ხელს უშლის მარჯვენა ნაწილების ავსებას და შედეგად ქვედა ღრუ ვენის დიამეტრის შემცირების ხარისხიც ნაკლებია. ეს არის ტამპონადის პირველი ნიშანი, რომელიც ჩნდება ადრე (ამოსუნთქვისას გულის მარჯვენა ნაწილების, სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში ცვლილებების გაჩენამდე) და ქრება პერიკარდიოცენტეზის შემდეგ.

ზემოხსენებული ნიშანი არის მგრძნობიარე, მაგრამ არასპეციფიური. ცრუდადებითი შედეგი
შეიძლება მივიღოთ მარჯვენა პარკუჭის უკმარისობისას, სასუნთქი კუნთების პათოლოგიისას, მძიმე სუნთქვითი უკმარისობისას და სხვ. ამიტომ გულის ტამპონადის დიაგნოსტიკაში დიდი მნიშვნელობა ენიჭება კლინიკურ მონაცემებს. მაგრამ აღსანიშნავია, რომ ამ ნიშნის არარსებობა თითქმის გამორიცხავს ტამპონადას.

 

სურ. 24.2.6. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია. პაციენტი გულის ტამპონადით. ვლინდება ძალიან დიდი მოცულობის სითხე პერიკარდიუმის ღრუში.

 

სურ. 24.2.7. ტამპონადისას, სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში, გულის მარჯვენა ნაწილების ცვლილებების სქემა.

 

სურ. 24.2.8. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, პაციენტი გულის ტამპონადით. S-მარჯვენა წინაგულის ჩაზნექა დიასტოლისას და D-საწყის პოზიციაში დაბრუნება სისტოლისას.

 

ვიდეო 24.2.1. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. ვლინდება მარჯვენა პარკუჭის კოლაფსი.

 

ვიდეო 24.2.2. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, პაციენტი გულის ტამპონადით. ვლინდება მარჯვენა პარკუჭის და წინაგულის კოლაფსი.

 

სპექტრალური დოპლერი:

სპექტრალური დოპლერით გამოკვლევისას, გულის ტამპონადა ხასიათდება მარცხენა პარკუჭის გულშიდა სისხლის მიმოქცევის და იზოვოლუმეტრული მოდუნების დროის, სუნთქვის ფაზებთან დამოკიდებულებით (სურ. 24.2.9,10). სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში იცვლება პარკუჭების ადრეული დიასტოლური ავსების სიჩქარე.

მარცხენა პარკუჭის ადრეული დიასტოლური ავსების მაქსიმალური სიჩქარის შეცვლა 25%-ზე მეტად და მარჯვენა პარკუჭის ადრეული დიასტოლური ავსების სიჩქარის 40%-ზე მეტად (ჩასუნთქვა-ამოსუნთქვისას), წარმოადგენს “პარადოქსული პულსის” ექვივალენტს და ხშირად გვხვდება გულის ტამპონადისას. ტამპონადის არსებობისას, ასევე აღინიშნება დიასტოლური დისფუნქციის ნიშნები.

 

სურ. 24.2.9. აორტალური და პულმონალური ნაკადის დოპლერექოკარდიოგრაფია. პაციენტი გულის ტამპონადით. აღინიშნება ჩასუნთქვისას აორტალური ნაკადის სიჩქარის შემცირება და პულმონალური ნაკადის სიჩქარის გაზრდა. I-ჩასუნთქვა, E-ამოსუნთქვა.

 


სურ. 24.2.10. პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი. დოპლერექოკარდიოგრაფია. პაციენტი გულის ტამპონადით. აღინიშნება მარჯვენა პარკუჭის დიასტოლური დისფუნქცია. დიასტოლური ტრანსტრიკუსპიდალური ნაკადის სიჩქარე იზრდება ჩასუნთქვისას და უბრუნდება საწყის მნიშვნელობას ამოსუნთქვისას.

 

გულის ტამპონადის შეჯამებული ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები

 

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

  • ღრმა ჩასუნთქვის შემდეგ, ქვემო ღრუ ვენის კოლაბირება ნაკლებია 50%-ზე.
  • გულის მარჯვენა ნაწილების ცვლილებები სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში.


სპექტრალური დოპლეროკარდიოგრაფია:

  • ტრანსმიტრალური და ტრანსტ-რიკუსპიდალური დინების სუნთქვის ფაზებზე დამოკიდებულება.
  • მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური დისფუნქციის ნიშნები.


ამ ნიშნების არარსებობისას,  გულის ტამპონადა ნაკლებად სავარაუდოა.

 


 

რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.