<%@ Page MaintainScrollPositionOnPostback="true" %> პულმონალური ჰიპერტენზია, წნევის გაზომვა ფილტვის არტერიაში

კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 25. პულმონალური ჰიპერტენზია. წნევის გაზომვა ფილტვის არტერიაში


პულმონალური ჰიპერტენზია ეწოდება მდგომარეობას, როდესაც მოსვენებისას ფილტვის არტერიის სისტოლური წნევა 30 mmHg-ზე მეტია. ის სხვადასხვა სისტემური და გულის დაავადებების მანიფესტაციას წარმოადგენს. თუ პულმონალური ჰიპერტენზიის გამომწვევი რაიმე სხვა დაავადება არ გამოვლინდება, მას პირველად პულმონალურ ჰიპერტენზიას უწოდებენ. ფილტვის არტერიაში წნევის განსაზღვრა ექოკარდიოგრაფიაში რუტინულ კვლევას წარმოადგენს.

ნორმაში სისტოლისას წნევა მარჯვენა პარკუჭში დაახლოებით 30 mmHg-ა. ფილტვის არტერიაში მცირედ ნაკლები. სხვაობამ შეიძლება 10 mmHg-ს მიაღწიოს (ტაქიკარდიისას უფრო მეტია). წნევა მარჯვენა წინაგულში 0 დან 5-mmHg-მდეა. სისტოლისას ტრიკუსპიდალური სარქველის კარედები დახურულია. სისხლი მარჯვენა პარკუჭიდან გადადის ფილტვის არტერიაში (სადაც ნაკლები წნევაა), ამასთან ერთად ადგილი აქვს ფიზიოლოგიურ რეგურგიტაციას ტრიკუსპიდალურ სარქველზე.

დიასტოლისას ფილტვის არტერიის სარქველი დახურულია, ფილტვის არტერიაში წნევა დაახლოებით 14 mmHg-ა. დიასტოლის დასაწყისში წნევა მარჯვენა წინაგულში 5-7 mmHg-ა, მარჯვენა პარკუჭში კი 5 mmHg-მდე. სისხლი გადადის მარჯვენა წინაგულიდან, მარჯვენა პარკუჭში (სადაც ნაკლები წნევაა). ამასთან ერთად ადგილი აქვს სისხლის ფიზიოლოგიურ რეგურგიტაციას პულმონალური არტერიის სარქველზე.

დიასტოლის ბოლოს, მარჯვენა პარკუჭსა და ფილტვის არტერიას შორის წნევათა სხვაობა 14 mmHg-ს არ აღემატება.


პულმონალური ჰიპერტენზიის ხარისხის დადგენაში, წამყვანი როლი ენიჭება დოპლერექოკარდიოგრაფიას. ფილტვის არტერიის სისტოლური და დიასტოლური წნევა ისაზღვრება ტრიკუსპიდალური და პულმონალური რეგურგიტაციის სიჩქარიდან. ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის და პულმონალური ვენების სტენოზის დასადგენად, უმჯობესია ჩატარდეს ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფიული კვლევა. როდესაც პულმონალური ჰიპერტენზია დიაგნოსტირებულია, ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია გვეხმარება მისი მიზეზის გამოვლენაში.

 


სურ. 25.1. პაციენტი ქრონიკული პულმონალური ჰიპერტენზიით და ფილტვისმიერი გულით. A-პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი ფილტვის არტერიის დონეზე. აღინიშნება ფილტვის არტერიის დილატაცია. B-უწყვეტტალღოვანი დოპლერი. აღინიშნება მნიშვნელოვანი ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაცია. C-ფერადი დოპლერი, პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი ფილტვის არტერიის დონეზე. აღინიშნება ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაცია. D-სუბკოსტალური მიდგომა. ფერადი დოპლერი. აღინიშნება ღვიძლის ვენაში ნაკადის სისტოლური რევერსიის ხარისხის გაზრდა. E-ზე იგივე იმპულსურტალღოვან დოპლერზე.

 

ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები

ერთგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე შეიძლება გამოვლინდეს შემდეგი ნიშნები:

  • ფილტვის არტერიის სარქველის მოძრაობის მრუდზე “A” ტალღის არარსებობა ან შემცირება.
  • ფილტვის არტერიის სარქველის შუასისტოლური მიხურვა.
  • გულის მარჯვენა ნაწილების დილატაცია.


ორგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე შეიძლება გამოვლინდეს შემდეგი ნიშნები:

  • მარჯვენა პარკუჭის ჰიპერტროფია. გაზომვა უმჯობესია ჩატარდეს სუბკოსტალურ ოთხკანმერიან პოზიციაში.
  • გულის მარჯვენა ნაწილების დილატაცია.
  • D-ს ფორმის მარცხენა პარკუჭის ღრუ, რაც გამოწვეულია ძგიდის გასწორებით (სურ. 25.2). ნორმაში სისტოლისას პარკუჭთაშუა ძგიდე გადაადგილდება მარცხენა პარკუჭის ღრუსაკენ დიასტოლისას კი უკან ბრუნდება. პულმონალური ჰიპერტენზიისას მარჯვენა პარკუჭში წნევა გაზრდილია და დიასტოლისას პარასტერნალურ პოზიციაში, მოკლე ღერძზე, მარცხენა პარკუჭს აქვს D-ს მსგავსი ფორმა. პულმონალური ჰიპერტენზიის მაღალი ხარისხისას, აღინიშნება მისი პარადოქსული დიასტოლური მოძრაობა მარცხენა პარკუჭის ღრუსაკენ. როცა წნევა ფილტვის არტერიაში აღწევს 80 mmHg-ს, ადგილი აქვს მარცხენა პარკუჭის ღრუს მოცულობის შემცირებას და ის ნახევარმთვარის ფორმას მოგვაგონებს.
  • ქვემო ღრუ და ღვიძლის ვენის დილატაცია. ნორმაში ქვემო ღრუ ვენის დიამეტრი არ აღემატება 25 მმ-ს (მოზარდებში 27 მმ-ს). ჩასუნთქვისას ის კოლაბირებს 50%-ით. პულმონალური ჰიპერტენზიისას, აღინიშნება ქვემო ღრუ ვენის დილატაცია. მისი კოლაბირება ღრმა ჩასუნთქვისას ნაკლებია 50%-ზე ან საერთოდ არ აღინიშნება. ღვიძლის ვენის დიამეტრი, მისი ქვემო ღრუ ვენაში ჩადინების ადგილზე, ნორმაში არ აღემატება 7 მმ-ს. პულმონალური ჰიპერტენზიისას, აღინიშნება დილატაცია.


დოპლერექოკარდიოგრაფია:

  • ფერადი და სპექტრალური დოპლერით გამოვლინდება პათოლოგიური ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაცია (სურ. 25.1).
  • სპექტრალურ და ფერად დოპლერზე გამოვლინდება ღვიძლის ვენაში ნაკადის სისტოლური რევერსიის ხარისხის გაზრდა (სურ. 25.1).
  • სპექტრალურ დოპლერზე გამოვლინდება მარჯვენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში და ფილტვის არტერიაში ნაკადის ფორმის შეცვლა. ნორმაში სისტოლურ ნაკადს მარჯვენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში და ფილტვის არტერიაში თანაბარგვერდიანი ფორმა აქვს. დინების სიჩქარის პიკი განლაგებულია სისტოლის შუაში. პულმონალური ჰიპერტენზიისას, ნაკადის სიჩქარის ფორმა იცვლება. აჩქარების დრო (AT) მცირდება და სიჩქარის მრუდი გადახრილია სისტოლის პირველი ნაწილისაკენ. რაც მეტია ჰიპერტენზია, მით ნაკლებია AT. იზრდება მარჯვენა პარკუჭიდან, ფილტვის არტერიაში განდევნის დრო (ET). შენელების DT მონაკვეთზე შეიძლება გაჩნდეს ნაჭდევი, ზოგჯერ იქმნება შთაბეჭდილება, რომ ის ორი პიკისაგან შედგება.

 

დოპლერექოკარდიოგრაფიით შესაძლებელია ფილტვის არტერიაში წნევის რაოდენობრივი განსაზღვრა. ამისათვის ძირითადად იყენებენ ტრიკუსპიდალური და პულმონალური რეგურგიტაციის ნაკადების სიჩქარის გაზომვას. მიღებული შედეგები ახლოსაა კათეტერიზაციის მინაცემებთან.

 


 

სურ. 25.2. პულმონალური ჰიპერტენზია. მარცხნივ ექოკარდიოგრამა, მარცხენა პარასტერნალური მიდგომა, მოკლე ღერძი. მარჯვნივ-აუტოფსიური მასალა. ვლინდება მარცხენა პარკუჭის D-ს მაგვარი ფორმა.

 

წნევის განსაზღვრა ფილტვის არტერიაში


ფილტვის არტერიაში მაქსიმალური სისტოლური წნევის განსაზღვრა ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაციის სიჩქარით

უნდა განისაზღვროს ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაციის მაქსიმალური სიჩქარე და ბერნულის გამარტივებული ფორმულით წნევის გრადიენტი მარჯვენა პარკუჭსა და წინაგულს შორის (თანამედროვე ექოკარდიოგრაფები ავტომატურად გამოთვლიან). ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაციის გაზომვას მიმართავენ უწყვეტტალღოვანი დოპლერით. ძირითადად იყენებენ აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციას.

პულმონალური სტენოზის არარსებობისას, შეიძლება ჩავთვალოთ, რომ ფილტვის არტერიაში და მარჯვენა პარკუჭში სისტოლური წნევები ტოლია. ფილტვის არტერიაში სისტოლური წნევა გამოითვლება შემდეგი ფორმულით:


სადაც: PPA - სისტოლური წნევა ფილტვის არტერიაში. PRV - სისტოლური წნევა მარჯვენა პარკუჭში. PGTV - სისტოლური წნევის გრადიენტი ტრიკუსპიდალურ სარქველზე (მარჯვენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის). PRA - სისტოლური წნევა მარჯვენა წინაგულში.


ნორმაში ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაციის სიჩქარე მოსვენებისას შეადგენს 1,7-2,3 მ/წმ-ს. უფრო მაღალი სიჩქარის რეგურგიტაცია საუბრობს პულმონალურ ჰიპერტენზიაზე, მარჯვენა პარკუჭის გამომტანი ტრაქტის ობსტრუქციაზე ან პულმონალურ სტენოზზე. ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაციის მაღალი სიჩქარე საუბრობს მარჯვენა პარკუჭის გაზრდილ წნევაზე და არა სამკარედიანი სარქველის უკმარისობის სიმძიმეზე.

ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაცია აღინიშნება ჯანმრთელი პოპულაციის 75-80%-ში. როდესაც რეგურგიტაციის სიგნალი არ არის ოპტიმალური, გამოსახულების გაუმჯობესება შეიძლება მხრის ვენაში ექოკონტრასტული ხსნარის ინფუზიით.

რაც შეეხება მარჯვენა წინაგულის წნევას, ის შეიძლება განისაზღვროს ქვემო ღრუ ვენის ინსპირაციულ კოლაფსზე დაკვირვებით. ინსპირაციული პასუხის შესასწავლად, საჭიროა გამოკვლევა ჩატარდეს ღრმა ჩასუნთქვის პირობებში. ნორმაში ქვემო ღრუ ვენის დიამეტრი 1,5 სმ-ზე ნაკლებია. როდესაც წნევა მარჯვენა წინაგულში ნორმალურია (0-5 mmHg) ღრმა ჩასუნთქვისას აღინიშნება დიამეტრის 50% -ზე მეტი შემცირება.

დილატირებული ქვემო ღრუ ვენა (15-25სმ) ნორმალური ინსპირაციული კოლაფსით (>50%) საუბრობს მარჯვენა პარკუჭის ზომიერად მომატებულ წნევაზე (6-10mmHg). როცა ინსპირაციული კოლაფსი არის 50%-ზე ნაკლები და ქვემო ღრუ ვენის დიამეტრი 15-20სმ-ა, წნევა მარჯვენა წინაგულში არის 10 დან 15mmHg-მდე. დილატირებული ქვემო ღრუ ვენა (>25 სმ-ზე) და ინსპირაციული კოლაფსი ნაკლები 50%-ზე, საუბრობს მარჯვენა წინაგულში მნიშვნელოვნად მომატებულ წნევაზე (15 mmHg-ზე მეტი).

დილატირებული ქვემო ღრუ ვენის პირობებში (>25სმ-ზე) ინსპირაციული კოლაფსის არარსებობისას, მარჯვენა წინაგულში წნევა 20 mmHgზე მეტია (ცხრილი 25.2).

დატვირთვისას აღინიშნება ფილტვის არტერიაში წნევის მცირედი ზრდა. ელიტარულ ათლეტებს აღენიშნებათ ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაციის სიჩქარის გაზრდა სხვა ჯანმრთელ პოპულაციასთან შედარებით. ამის მიზეზია გულის დარტყმითი მოცულობის გაზრდა. ზოგიერთ ათლეტში ვარჯიშისას ფილტვის არტერიაში წნევამ შეიძლება 60 mmHg-ს მიაღწიოს.

აღსანიშნავია, რომ ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაციის სიჩქარე იცვლება სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში (მცირდება ინსპირაციისას). რესპირატორული ვარიაციის თავიდან ასაცილებლად, საჭიროა გაზომვა ჩატარდეს სუნთქვის შეკავების პირობებში (ამოსუნთქვის შემდეგ).


პულმონალური ჰიპერტენზიის ხარისხის შეფასება ფილტვის არტერიაში სისტოლური წნევის მიხედვით:

  • 30-50 mmHg-მსუბუქი ჰიპერტენზია.
  • 50-80 mmHg-ზომიერი ჰიპერტენზია.
  • >80 mmHg-ძლიერი ჰიპერტენზია.


ფილტვის არტერიაში საბოლოო-დიასტოლური წნევის განსაზღვრა პულმონალური რეგურგიტაციის სიჩქარით

უნდა განისაზღვროს პულმონალური რეგურგიტაციის სიჩქარე და ბერნულის გამარტივებული ფორმულით წნევის გრადიენტი მარჯვენა პარკუჭსა და ფილტვის არტერიას შორის (თანამედროვე ექოკარდიოგრაფები ავტომატურად გამოთვლიან).

სადაც: PPA - საბოლოო-დიასტოლური წნევა ფილტვის არტერიაში. PRV - საბოლოო-დიასტოლური წნევა მარჯვენა პარკუჭში. PGPV - საბოლოო-დიასტოლური წნევის გრადიენტი პულმონალურ სარქველზე. PRA - საბოლოო-დიასტოლური წნევა მარჯვენა წინაგულში.


ფილტვის არტერიაში საშუალო წნევის განსაზღვრა, მარჯვენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის აჩქარების დროისა და განდევნის დროის ფარდობით

გაზომვებს ატარებენ იმპულსურტალღოვან რეჟიმში. ნორმაში ფარდობა AT/ET შეადგენს 0,40-0,45-ს (სურ. 25.3). ამ მაჩვენებლის შემცირება მიუთითებს პულმონალურ ჰიპერტენზიაზე. სპეციალური ცხრილით (ცხრილი 25.1) შეიძლება განისაზღვროს წნევის მნიშვნელობა.

სურ. 25.3. სტანდარტული გაზომვების სქემა სპექტრალური დოპლერის რეჟიმში. ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის და მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის მაგალითზე.


ფილტვის არტერიაში საშუალო წნევის განსაზღვრა მარჯვენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის აჩქარების დროის გამოყენებით

 

Pmin = 79 - AT x 45

 

AT იზომება იმპულსურტალღოვან რეჟიმში (სურ. 25.3).


 

ფილტვის არტერიაში წნევის შეფასება მარჯვენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის წრფივი სიჩქარის ინტეგრალით


მარჯვენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის კონტურის ტრასირებით, თანამედროვე ექოკარდიოგრაფები გამოთვლიან წრფივი სიჩქარის ინტეგრალს. ნორმაში 15-20 სმ-ა. მისი მნიშვნელობის გაზრდა ან შემცირება, მიუთითებს პულმონალურ ჰიპერტენზიაზე, მაგრამ არ გვაძლევს რაოდენობრივი შეფასების საშუალებას.

 

AT/ET
Pmin
AT/ET
Pmin
0.20
69
0.33
30
0.21
64
0.34
28
0.22
60
0.35
26
0.23
57
0.36
24
0.24
53
0.37
23
0,25
50
0.38
21
0.26
47
0.39
20
0.27
44
0.40
19
0.28
41
0.41
17
0.29
38
0.42
16
0.30
36
0.43
15
0.31
34
0.44
14
0.32
31
0.45
13

ცხრილი 25.1. ფილტვის არტერიაში საშუალო წნევის განსაზღვრა, მარჯვენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის აჩქარების დროისა და განდევნის დროის ფარდობით.



ქვემო ღრუ ვენის დიამეტრი(მმ)
რეაქცია ჩასუნთქვაზე
წნევა მარჯვენა წინაგულში mmHg
<15
კოლაფსი
0-5
15-25
>50%
5-10
15-25
<50%
10-15
>25
<50%
15-20
>25 + ღვიძლის ვენის დილატაცია
არ რეაგირებს
>20


ცხრილი 25.2. წნევის განსაზღვრა მარჯვენა წინაგულში.

 

 

 

რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.