<%@ Page MaintainScrollPositionOnPostback="true" %> მშრალი პერიკარდიტი, კონსტრიქციული პერიკარდიტი

კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 24.3. მშრალი პერიკარდიტი. კონსტრიქციული პერიკარდიტი


მშრალი პერიკარდიტი, პერიკარდიუმის გასქელება


მშრალი პერიკარდიტი ხასიათდება პერიკარდიუმის ფურცლების გასქელებით და  პერიკარდიუმის უკანა ფურცლის ექოგენობის მომატებით, რაც კარგად ვლინდება M-მოდალური გამოკვლევით. ამ შემთხვევაში ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიის მგრძნობელობა მეტია ვიდრე ორგანზომილებიანის. პერიკარდიუმის ფურცლების გასქელებისას მოსჩანს საზღვარი მისი ორივე ფურცელსა და ეპიკარდიუმს შორის. პერიკარდიუმის მოძრაობა ნორმალურია, მაგრამ მისი სტრუქტურა ისეთივეა როგორც მცირე ინფილტრაციის შემთხვევაში. დაბალი ექოგენობის სივრცე, რომელიც გამოყოფს პერიკარდიუმს ეპიკარდიუმისაგან, ამოვსებულია მასით, რომელიც აიძულებს ფურცლებს იმოძრაოს გულის შეკუმშვისას.

 


კონსტრიქციული პერიკარდიტი


პერიკარდიუმის ფურცლების უსიმპტომო გასქელებას და კონსტრიქციულ პერიკარდიტს აქვს ბევრი საერთო ნიშანი, მაგრამ ექოკარდიოგრაფია გვაძლევს მათი დიფერენცირების საშუალებას. არ არსებობს ერთიანი აზრი იმაზე, თუ რა ჩაითვალოს კონსტრიქციულ პერიკარდიტად.

მიღებულია, რომ კონსტრიქციული პერიკარდიტი არის მდგომარეობა, როცა პერიკარდიუმის ფურცლების გასქელების გამო დარღვეულია გულის ავსება.

კონსტრიქციული პერიკარდიტი ხასიათდება პერიკარდიუმის ფურცლების ერთიან კონგლომერატად შეხორცებით, შემდგომი დატოტიანებით და მკვრივი, უმოძრაო კაფსულის ფორმირებით, რომელიც გარს ეკვრის გულს, ხელს უშლის დიასტოლურ მოდუნების და პარკუჭების ავსების პროცესს (სურ. 24.3.1,2).

 

სურ. 24.3.1. აუტოფსიური მასალა. პაციენტი კონსტრიქციული პერიკარდიტით. აღინიშნება პერიკარდიუმის მნიშვნელოვანი გასქელება და კალციფიკაცია.


სურ. 24.3.2. გულმკერდის რენტგენოგრაფია. კონსტრიქციული პერიკარდიტი.


ექოკარდიოგრაფიამ პასუხი უნდა გაგვცეს - არის თუ არა პერიკარდიუმის ფურცლების გასქელებით გამოწვეული ჰემოდინამიკური დარღვევები. კონსტრიქციული პერიკარდიტის დიაგნოსტიკა მნიშვნელოვანწილად დამო-კიდებულია კლინიკურ მონაცემებზე.

 

ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები


ერთგანზომილებიანი  ექოკარდიოგრაფია:

ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია გვაძლევს მნიშვნელოვან ცნობებს კონსტრიქციული პერიკარდიტის სადიაგნოსტიკოდ.

M-მოდალური გამოკვლევით გამოვლინდება ეპიკარდიუმის და პერიკარდიუმის წინა-უკანა პარალელური მოძრაობა და ფურცლების გასქელება, რასაც აუცილებლად ადგილი აქვს კონსტრიქციული პერიკარდიტისას (ნორმაში პარიესული პერიკარდიუმის სისქე არ აღემატება 5მმ-ს). ექონეგატიური სივრცე მათ შორის ამოვსებულია ნაკლებად ექოგენური მასით, ვიდრე თვითონ პერიკარდიუმი. თუ M-მოდალური გამოკვლევისას ასეთი მოძრაობა არ აღმოჩნდა, კონსტრიქციული პერიკარდიტი ნაკლებად-სავარაუდოა. აღსანიშნავია, რომ ხანგძლივად არსებული შეხორცებისას, პერიკარდიუმის ეპიკარდიუმისაგან გამყოფი სივრცე ფიბროზირდება და მათ შორის ექონეგატიური სივრცე  ქრება.

M-მოდალური გამოკვლევისას, ასევე ვლინდება სუნთქვის ფაზებთან დაკავშირებით გულის მარჯვენა და მარცხენა ნაწილების ზომების ცვლილება. ჩასუნთქვისას მარჯვენა პარკუჭის ზომა იზრდება და მარცხენა პარკუჭის მცირდება. ამოსუნთქვისას პირიქით (სურ. 24.3.3). ეს მექანიზმი უდევს საფუძვლად კლინიკურ მოვლენას “პარადოქსული პულსი”, რომელსაც ადგილი აქვს კონსტრიქციული პერიკარდიტის არსებობისას (ისევე როგორც გულის ტამპონადის შემთხვევაში).

 

სურ. 24.3.3. M-მოდალური გამოკვლევა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი. სუნთქვის ფაზებთან დაკავშირებით აღინიშნება გულის მარჯვენა და მარცხენა ნაწილების ზომების ცვლილება. ჩასუნთქვისას მარჯვენა პარკუჭის ზომა იზრდება და მარცხენა პარკუჭის მცირდება. ამოსუნთქვისას პირიქით. ეს მექანიზმი უდევს საფუძვლად კლინიკურ მოვლენას “პარადოქსული პულსი”, რომელსაც ადგილი აქვს კონსტრიქციული პერიკარდიტისას.


ორგანზომილებიანი  ექოკარდიოგრაფია:

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, კონსტრიქციული პერიკარდიტის სადიაგნოსტიკოდ მნიშვნელოვანი მეთოდია. ვლინდება პერიკარდიუმის ფურცლების გასქელება, მათი სხვადასხვა უბნებიდან სიგნალის არეკვლის არაერთგვაროვნებით (სურ. 24.3.4).

კონსტრიქციულ პერიკარდიტზე ეჭვის მიტანისას, გამოკვლევის მიზანი უნდა იყოს შეხორცების უბნების არსებობის აღმოჩენა. ამისათვის უნდა შევისწავლოთ ეპიკარდიუმის მოძრაობა პერიკარდიუმის მიმართ. ექოკარდიოგრაფიული კვლევისას ეპიკარდიუმს ვერ ვხედავთ, მაგრამ ცნობილია, რომ ის მოძრაობს მიოკარდიუმთან ერთად. უნდა შევისწავლოთ მიოკარდიუმის მოძრაობა პერიკარდიუმის მიმართ. დაკვირვებისთვის საუკეთესო ადგილებია: მარჯვენა პარკუჭის გამომტანი ტრაქტი  (პარასტერნალური მიდგომიდან), მარცხენა პარკუჭის გვერდითი კედელი (აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიციიდან).

ნორმაში მიოკარდიუმი ცურავს პერიკარდიუმზე და შეკუმშვებისას ის თან არ მიაქვს. თუ მიოკარდიუმს თან მიაქვს პერიკარდიუმი, ისე რომ არ მოქმედებს მათ შორის არსებულ ექონეგატიურ სივრცეზე (პერიკარდიუმის ფურცლების შეხორცების ნიშანი). როცა მთელი პერიკარდიუმი შემოსაზღვრულია ექონეგატიური სივრცით, ადგილი აქვს “გალას ფენომენს”-კაშკაშა ნათება მუქ ფონზე.

შეხორცების გავრცელებული უბნების არსებობა (მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის გარეთ, გამომტანი ტრაქტის და  გვერდითი კედლის წინ) საუბრობს გენერალიზირებულ კონსტრიქციულ პერიკარდიტზე.

ასევე ვლინდება პარკუჭთაშუა ძგიდის მარცხენა პარკუჭის ღრუში ადრეული დიასტოლური პარადოქსული მოძრაობა, შემდგომში  ძგიდის ჰიპოკინეზიის და აკინეზიის განვითარებით. ეს არის პირველი ნიშანი, რაზეც უნდა იქნას გამახვილებული ყურადღება.

პარკუჭთაშუა ძგიდის არაკოორდინირებული მოძრაობა მის შუა მესამედში, გვაგონებს მიოკარდიუმის კუმშვადობის და მოდუნების დარღვევას, რომელსაც ადგილი აქვს ჰისის კონის მარცხენა ფეხის ბლოკადისას და მარჯვენა პარკუჭის ელექტროსტიმულაციისას. მექანიზმი შემდეგია: კონსტრიქციული პერიკარდიტი ხასიათდება ყველა კამერაში დიასტოლური წნევის გათანაბრებით, მაგრამ მარჯვენა და მარცხენა პარკუჭების დიასტოლა ერთდროულად არ ხდება და ადგილი აქვს ძალიან მცირე პერიოდს, როცა წნევები პარკუჭებს შორის ერთნაირი არ არის, რაც იწვევს პარკუჭთაშუა ძგიდის პარადოქსულ მოძრაობას.

კონსტრიქციული პერიკარდიტი ხასიათდება წინაგულების გადიდებით, პარკუჭების ნორმალური ზომის ფონზე (გულის ტამპონადისაგან განსხვავებით). ამასთან ერთად, კონსტრიქციული პერიკარდიტი ხშირად ხასიათდება ასციტითა და ჰიდროთორაქსით, რაც შეიძლება ასევე გამოვლინდეს ექოკარდიოგრაფიული კვლევით.

გამოვლინდება მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის დიასტოლური მოძრაობის ამპლიტუდის შემცირება, პარკუჭების ღრუების ზომების შემცირება და მათი ცვლილება სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში. დარტყმითი მოცულობის, განდევნის ფაქციის და  სისტოლური ფუნქციის სხვა მაჩვენებლის შემცირება.

ასევე აღინიშნება ღრმად ჩასუნთქვის შემდეგ ქვემო ღრუ ვენის დიამეტრის 50%-ზე ნაკლები შემცირება (ინსპირაციული კოლაფსი ნაკლებია 50%-ზე).

პერიკარდიუმის შეხორცება, დაცურების არარსებობით და ღრმად ჩასუნთქვის შემდეგ ქვედა ღრუ ვენის დიამეტრის 50%-ზე ნაკლებად შემცირება - ყველაზე მგრძნობიარე ტესტებია.

პარკუჭთაშუა ძგიდის ადრეული დიასტოლური პარადოქსული მოძრაობა მარცხენა პარკუჭის ღრუში, ძგიდის ჰიპოკინეზიის და აკინეზიის განვითარებით-ხასიათდება ყველაზე მაღალი სპეციფიურობით.

 

სურ. 24.3.4. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. კონსტრიქციული პერიკარდიტი.

სპექტრალური დოპლეროკარდიოგრაფია:

ტრანსმიტრალური  და ტრანს-ტრიკუსპიდალური ნაკადის დოპლერით შესწავლისას, აღინიშნება ადრეული დიასტოლური ავსების სიჩქარის დამოკიდებულება სუნთქვის ფაზებზე. ის ამოსუნთქვისას 25%-ზე მეტად იზრდება  (ნორმაში 10%-მდე) და მცირდება ჩასუნთქვისას (სურ. 24.3,5,6). ასევე ვლინდება რეტროგრადული ნაკადი ქვემო ღრუ და ღვიძლის ვენებში (სურ.  24.3.7).

 

სურ. 24.3.5. კონსტრიქციული პერიკარდიტისას, სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში სპექტრალური დოპლერის პარამეტრების ცვლილებების სქემა.


სურ. 24.3.6. იმპულსურტალღოვანი დოპლეროკარდიოგრაფია. პაციენტი კონსტრიქციული პერიკარდიტით, ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის სიჩქარის ცვლილება სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში.

 

სურ 24.3.7. იმპულსურტალღოვანი დოპლეროკარდიოგრაფია. პაციენტი კონსტრიქციული პერიკარდიტით, ნაკადის შესწავლა ღვიძლის ვენებში (სუნთქვის ფაზებთან მიმართებაში). აღინიშნება დინების დიასტოლური რევერსია.

 


კონსტრიქციული პერიკარდიტის შეჯამებული ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები


ერთგანზომილებიანი და ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

  • ეპიკარდიუმის და პერიკარდიუმის წინაუკანა პარალელური მოძრაობა და პერიკარდიუმის ფურცლების გასქელება.
  • სუნთქვის ფაზებთან დაკავშირებით, გულის მარჯვენა და მარცხენა ნაწილების ზომების ცვლილება.
  • პერიკარდიუმის სხვადასხვა უბნებიდან სიგნალის არეკვლის არაერთგვაროვნება.
  • პერიკარდიუმის შეხორცებები.
  • პარკუჭთაშუა ძგიდის მარცხენა პარკუჭის ღრუში ადრეული დიასტოლური პარადოქსული მოძრაობა, შემდგომში მისი ჰიპოკინეზიის და აკინეზიის განვითარებით.
  • წინაგულების გადიდება, პარკუჭების ნორმალური ზომის ფონზე.
  • მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის დიასტოლური მოძრაობის ამპლიტუდის  შემცირება.
  • დარტყმითი მოცულობის, განდევნის ფრაქციის და სისტოლური ფუნქციის სხვა მაჩვენებლების შემცირება.
  • ქვემო ღრუ ვენის ინსპირაციული კოლაფსი ნაკლებია 50%-ზე.


სპექტრალური დოპლეროკარდიოგრაფია:

  • ტრანსმიტრალური და ტრანს-ტრიკუსპიდალური ნაკადის, სუნთქვის ფაზებზე  დამოკიდებულება.
  • რეტროგრადული ნაკადი ქვემო ღრუ და ღვიძლის ვენებში.


თუ ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევისას, აღმოჩენილია პერიკარდიუმის ფურცლების გასქელება და პარკუჭთაშუა ძგიდის პარადოქსული მოძრაობა-აუცილებელია ეჭვი მივიტანოთ კონსტრიქციულ პერიკარდიტზე. შემდეგი ნაბიჯი უნდა იყოს ქვემო ღრუ ვენის შესწავლა, ღრმა ჩასუნთქვასთან მიმართებაში.

 

 


 

რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.