<%@ Page MaintainScrollPositionOnPostback="true" %> სითხე პერიკარდიუმის ღრუში

კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 24.1. სითხე პერიკარდიუმის ღრუში


პერიკარდიუმი წარმოადგენს ფიბროზულ გარსს, რომელიც ირგვლივ აკრავს გულს.  ის შედგება ორი ფურცლისაგან: პარიეტალური და ვისცერალური პერიკარდიუმისაგან. ვისცერალური პერიკარდიუმი შედგება მეზოთელიალური უჯრედების ერთი შრისაგან და დაკავშირებულია გულის ეპიკარდიუმთან.

პარიეტალური პერიკარდიუმი ფიბროზული სტრუქტურისაა, სისქე < 2მმ-ზე და შედგება ძირითადად კოლაგენის და შედარებით მცირე რაოდენობით ელასტინის ბოჭკოებისაგან. პერიკარდიუმის ორივე გარსი ერთმანეთისაგან გამოყოფილია პერიკარდიუმის პოტენციური სივრცით, რომელივ შეიცავს 15-50 მლ. სეროზულ სითხეს.

პერიკარდიუმი, დაბალი ელასტიურობის გამო, გულს იცავს მწვავე დილატაციისაგან. ხანგძლივი ზეწოლისას  (ექსუდატის დაგროვება),  დილატირდება და მის ღრუში სითხე ნელა გროვდება, რაც იცავს გულს კომპრესიისაგან..


ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევა პერიკარდიუმის სხვადასხვა დაზიანების დიაგნოსტირების საშუალებას გვაძლევს:

  • პათოლოგიური სითხე პერიკარდიუმში.
  • გულის ტამპონადა.
  • მშრალი პერიკარდიტი.
  • კონსტრიქციული პერიკარდიტი.
  • პერიკარდიუმის კისტები და სიმსივნეები.
  • პერიკარდიუმის თანდაყოლილი არარსებობა.

 

პათოლოგიური სითხე პერიკარდიუმის ღრუში

პერიკარდიუმის ღრუში პათოლოგიური სითხის დაგროვება, სხვადასხვა მიზეზით შეიძლება იყოს განპირობებული. სითხე პერიკარდიუმის ღუში ასეთ შემთხვევებში მეტია მის ფიზიოლოგიურ მოცულობაზე (ფიზიოლოგიური მოცულობა დაახლოებით 50 მლ-ა).


ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები

ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

მაღალი გარჩევისუნარიანობის მქონე ექოკარდიოგრაფების გამოჩენასთან ერთად, შესაძლებელი გახდა პერიკარდიუმის ფურცლების უმნიშვნელო დაშორების ნახვა, რაც შეესაბამება მათ შორის სითხის ნორმალურ, ფიზიოლოგიურ მნიშვნელობას (ამ მოვლენას ადგილი აქვს მხოლოდ სისტოლისას).

M-მოდალური გამოკვლევა, პერიკარდიუმში სითხის აღმოსაჩენად, ყველაზე მოსახერხებელია მარცხენა პარასტერნალური პოზიციიდან, გულის მოკლე ღერძზე.

ნორმაში პერიკარდიუმის ფურცლები  ურთიერთპარალელურად უნდა მოძრაობდნენ. ექსუდაციური პერიკარდიტის არსებობისას, მათი ურთიერთპარალელური მოძრაობა ქრება (ექსუდაციის გარეშე მიმდინარე პერიკარდიუმის ანთებისას ასეთი მოძრაობა შენარჩუნებულია). ექოკარდიოგრამაზე რეგისტრირდება ფურცლების დაშორება და მათ შორის ექონეგატიური სივრცის გაჩენა (უფრო ხშირად მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის გარეთ). დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა აქვს პერიკარდიუმის ფურცლების დიასტოლურ სეპარაციას.

ნორმაში პერიკარდიუმის პარიესული ფურცელი გულის ერთ-ერთი ყველაზე მკაფიო სტრუქტურაა. ექოკარდიოგრაფიული გამო-კვლევისას, თუ მკვეთრად შევამცირებთ სიგნალის გაძლიერებას, გამოსახულებაზე დარჩება მხოლოდ პარიესული პერიკარდიუმი, რადგან ის სხვა სტრუქტურებზე უფრო მეტად ირეკლავს ულტრაბგერით სიგნალს.

ნორმაში პერიკარდიუმის წინა-უკანა მოძრაობა ემთხვევა ეპიკარდიუმის მოძრაობას.  პათოლოგიური სითხის არსებობისას, პარიეტალური პერიკარდიუმის მოძრაობა მცირდება ან მთლიანად ქრება, მაშინ როცა გულის ეპიკარდიალური ზედაპირის ექსკურსია იზრდება (ეპიკარდიუმის ჰიპერკინეზია), რაც პერიკარდიუმის ღრუში სივრცის არსებობის ირიბი ნიშანია (სურ. 24.1.1).

 

სურ. 24.1.1. ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. სითხის ზომიერი მოცულობა პერიკარდიუმში. აღინიშნება პერიკარდიუმის ფურცლების სეპარაცია და დარღვეულია მათი პარალელური მოძრაობა.


ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პერიკარდიული ექსუდატის დიაგნოსტირების ძირითადი მეთოდია.

ძირითადი შეკითხვები რაზეც პასუხი უნდა გასცეს გამოკვლევამ, ეს არის ექსუდატის არსებობა, მისი გავრცელება და ჰემოდინამიკაზე ზემოქმედება.

გამოკვლევა ტარდება მარცხენა პარასტერნალურ პოზიციაში, გრძელ და მოკლე ღერძზე, აპიკალურ ოთკამერიან პოზიციაში და სუბკოსტალური მიდგომიდან.

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიით გამოკვლევისას, მარცხენა პარასტერნალურ პოზიციაში, გრძელ ღერძზე, სითხე პერიკარდიუმის ღრუში ყველაზე ხშირად ვიზუალიზდება მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის გარეთ (სურ. 24.2,3,4).

 

სურ. 24.1.2. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. სითხის მცირე მოცულობა პერიკარდიუმში.

 

სურ. 24.1.3. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. სითხის მცირე მოცულობა პერიკარდიუმში.

სურ. 24.1.4. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. სითხის დიდი მოცულობა პერიკარდიუმში.

 

რადგან მარცხენა წინაგულში ჩადის ოთხი ფილტვის ვენა, პერიკარდიუმის ფურცლები ამ მიდამოში მჭიდროდაა შეხორცებული და არ შორდება ერთმანეთს სითხის დიდი რაოდენობის დაგროვების შემთხვევაშიც, ამიტომ ამ მიდამოში სითხის დაგროვება შედარებით იშვიათია, მაგრამ ერთეულ შემთხვევებში, შეიძლება აღმოვაჩინოთ პერიკარდიუმის ფურცლების დაშორება მარცხენა წინაგულის კედლის გარეთაც (სურ. 24.1.7).

აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციაში გამოკვლევისას, სითხე ძირითადად განლაგებულია მარჯვენა წინაგულისა და პარკუჭის კედლის გარეთ (სურ. 24.1.6.).

პერიკარდიტის სადიაგნოსტიკოდ ოპტიმალურია სუბკოსტალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ამ პოზიციიდან შესაძლებელია სითხის უმნიშვნელო რაოდენობის დანახვაც.

 

სურ. 24.1.5. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი პაპილარული კუნთების დონეზე. სითხის მცირე მოცულობა პერიკარდიუმში.


სურ. 24.1.6. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, სითხე პერიკარდიუმში მარჯვენა წინაგულის გარეთ.

 

ვიდეო 24.1.1. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, სითხე პერიკარდიუმში მარცხენა პარკუჭის გარეთ.


სურ. 24.1.7. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, სითხე პერიკარდიუმში მარცხენა წინაგულის გარეთ.

 

ვიდეო 24.1.2. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, სითხე პერიკარდიუმში.

 

ვიდეო 24.1.3. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, დიდი მოცულობის სითხე პერიკარდიუმში.

 

ვიდეო 24.1.4. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი პაპილარული კუნთების დონეზე. სითხე პერიკარდიუმში.

 

ვიდეო 24.1.5. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი პაპილარული კუნთების დონეზე. დიდმოცულობის სითხე პერიკარდიუმში.

 

ექსუდაციის ხარისხის შეფასება:

თუ პერიკარდიუმის ღრუში დაგროვილია უმნიშვნელო რაოდენობის პათოლოგიური სითხე, ორგანზომილებიანი გამოკვლევისას, პარა-სტრენალურ გრძელ ან მოკლე ღერძზე, ექონეგატიური სივრცე განლაგებულია მარცხენა პარკუჭის გარეთ და აქვს ვიწრო ნახევარმთვარის ფორმა (სურ. 24.1.2,3).

ზომიერი ექსუდაციისას, ექონეგატიური სივრცე აღწევს 10-20 მმ-ს. სითხის აღმოჩენა შეიძლება არა მხოლოდ მარცხენა პარუჭის, არამედ ზოგჯერ მარცხენა წინაგულის გარეთაც. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიით გამოკვლევისას სითხის მაქსიმალური რაოდენობა ვლინდება მწვერვალის უბანში.

როცა ექსუდატის მოცულობა მნიშვნელოვანია, ის ჩანს ნებისმიერი პოზიციიდან. დიდი რაოდენობის ექსუდატს თან ახლავს ექონეგატიური სივრცე 20 მმ-ზე მეტი დიამეტრით, გულის კამერების როგორც წინ, ასევე უკან (სურ. 24.1. 4, 8, 9, 10). ვლინდება მარცხენა პარკუჭისა და პარკუჭთაშუა ძგიდის თავისუფალი კედლების ჰიპერკინეზია.

ზომიერი და დიდი რაოდენობით სითხის დაგროვებისას, გული ასრულებს ქანქარისებრ მოძრაობას (“SWINGING HEART”). სისტოლისას გული მოძრაობს წინ.

 

სურ. 24.1.8. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, დიდი მოცულობის სითხე პერიკარდიუმში. ვლინდება ფიბრინის ძაფების არსებობა.

 

 

ვიდეო 24.1.6. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, დიდი მოცულობის სითხე პერიკარდიუმში. ვლინდება ფიბრინის ძაფების არსებობა.

 


სურ. 24.1.9. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი, მიტრალური სარქველის დონეზე. სითხის დიდი მოცულობა პერიკარდიუმში.

 

სურ. 24.1.10. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. სითხის დიდი მოცულობა პერიკარდიუმში.


სითხის მოცულობის განსაზღვრა


რადგან ექოკარდიოგრაფიით პერიკარდიუმის ღრუს მთლიანი სურათის მიღება შეუძლებელია, მასში სითხის მოცულობის რაოდენობრივი განსაზღვრა გართულებულია.   სითხის მოცულობის შესაფასებლად შესაძლებელია შემდეგი კრიტერიუმების გამოყენება:

  • 5 მმ-მდე სეპატრაცია - 50-100 მლ სითხე.
  • 5-10 მმ-მდე სეპარაცია -100-250 მლ სითხე (მსუბუქი).
  • 10-20 მმ-მდე სეპარაცია - 250-500 მლ სითხე (ზომიერი).
  • >20 მმ-მდე სეპარაცია - 500 მლ-ზე მეტი სითხე (მძიმე).


სითხის რაოდენობის გასაზომად ერთ-ერთი მეთოდია Teicholz-ის მეთოდი. ზოგადად ის გამოიყენება გულის კამერების მოცულობის გამოსათვლელად. მისი გამოყენებით ასევე შესაძლებელია ექსუდატის მოცულობის გარკვეული მიახლოებით გამოთვლა.

გამოთვლების ჩასატარებლად ოპტიმალურია პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ან მოკლე ღერძი, პაპილარული კუნთების დონეზე. რადგან პერიკარდიუმში სითხის არსებობისას ამ პოზიციაში აღინიშნება მისი მაქსიმალური დაგროვება. ყველა გაზომვა სრულდება დიასტოლის ბოლოს.

პერიკარდიუმის ღრუში სითხის მოცულობის გამოსათვლელად, საბოლოო-დიასტოლურ ზომად (LVIDd) მიიღება მთელი პერიკარდიუმის დიამეტრი, საბოლოო-სისტოლურ ზომად (LVIDs)-მთელი გულის დიამეტრი (სურ. 24.1.11).


მაჩვენებელი SV (დარტყმითი მოცულობა მლ) მიუთითებს პერიკარდიუმში სითხის რაოდენობაზე. შეცდომამ შეიძლება შეადგინოს დაახლოებით 100 მლ. Teicholz-ის ფორმულით:





LVID
- მარცხენა პარკუჭის წინა-უკანა ზომა.
ჯერ ჩავსვათ ფორმულაში  LVIDd - საბოლოო დიასტოლური. მივიღებთ     VD-ს. შემდეგ ჩავსვათ LVIDs - საბოლო-სისტოლური. მივიღებთ VS-ს.


SV = VD - VS


სადაც: SV - დარტყმითი მოცულობა. VD - -საბოლოო-დიასტოლური მოცულობა. VS - საბოლოო-სისტოლური მოცულობა.

 

სურ. 24.1.11. პერიკარდიუმის ღრუში სითხის მოცულობის განსაზღვრა Teicholz-ის ფორმულით.

 

დიფერენციალური დიაგნოსტიკა


ქვემოთ ჩამოთვლილია სტრუქტურები და პათოლოგიები, რომლებიც შეიძლება შეცდომით პერიკარდიუმში პათოლოგიურ სითხედ მივიჩნიოთ:

  • ფიზიოლოგიური სითხე პერიკარდიუმში. (ნორმა 20-50 მლ).
  • ეპიკარდიალური ცხიმოვანი ქსოვილი. ყოველთვის განლაგებულია მარჯვენა, პარკუჭის წინა კედლის გასწვრივ პარასტერნალურ პოზიციაში. აქვს მარცვლოვანი სტრუქტურა და მოძრაობს მარჯვენა პარკუჭის კედელთან ერთად. ის ხელს არ უშლის პერიკარდიუმის ნორმალურ წინა-უკანა მოძრაობას. ცხიმოვანი ქსოვილი არ მდებარეობს მარცხენა პარკუჭის და წინაგულის უკანა კედლის გარეთ.  მთავარი ნიშანი-ცხიმოვანი ქსოვილი არ გვხვდება მარჯვენა წინაგულის გარეთ (აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციაში).
  • სითხე მარცხენა პლევრის ღრუში. პერიკარდიული და პლევრალური ექსუდატის დიფერენციალური დიაგნოსტირების ძირითად ნიშანს წარმოადგენს ექონეგატიური სივრცის მდებარეობა მარცხენა პარკუჭისა და დაღმავალი აორტის მიმართ. თუ ექონეგატიური სივრცე აღმოჩენილია დაღმავალი აორტის წინ, მაშინ ექსუდატი პერიკარდიულია, თუ უკან პლევრალური (სურ. 24.1.11)..
  • დიაფრაგმის საყლაპავის ხვრელის თიაქარი.
  • გულმკერდის დაღმავალი აორტა.
  • დილატირებული კორონარული სინუსი.
  • მარცხენა ფიბროზული ატრიო-ვენტრიკულური რგოლის კალციფიკატის ჩრდილი.
  • მარცხენა წინაგულის მნიშვნელოვანი დილატაცია.
  • პერიკარდიუმის კისტა.
  • მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის ბაზალური ნაწილის ცრუ ანევრიზმა.


პროცესის ხანგრძლივობის განსაზღვრა:

სითხის ხასიათით შესაძლებელია  საუბარი პროცესის ხანგრძლივობაზე. 1 თვის ხანგრძლივობის პერიკარდიტი ხასიათდება გამჭვირვალე ჰომოგენური სითხით. 1 თვეზე მეტი ხანგრძლივობისას წარმოიქმნება ფიბრინი. რაც უფრო გამოხატულია ფიბრინი, მით უფრო ხანგრძლივ პროცესთან გვაქვს საქმე (სურ.  24.1.8).

აღსანიშნავია რომ, ექოკარდიოგრაფია არ გვაძლევს სითხის წარმოშობის დადგენის საშუალებას (ექსუდატი, ტრანსუდატი, სისხლი და სხვ).


პერიკარდიტის გამოსავალი:

  • განკურნება.
  • კონსტრიქციული პერიკარდიტის ფორმირება.
  • გულის ტამპონადა.



სურ. 24.1.11. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია. პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. აღინიშნება პერიკარდიუმის ღრუში მცირე და პლევრის ღრუში დიდი მოცულობის სითხე.

 

 

რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.