კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 14. მიტრალური სტენოზი

 

მიტრალური სტენოზი იყო პირველი პათოლოგია ამოცნობილი ექოკარდიოგრაფიით. ატრიოვენტრიკულური ხვრელის სტენოზი, ხასითდება სარქველის წინა და უკანა კარედების ნაწილობრივი შეხორცებით, სარქველქვედა აპარატის შეცვლით, ქორდების შეხორცებით და დამოკლებით, მიტრალური ხვრელის ფართობის შემცირებით და მარცხენა წინაგულიდან მარცხენა პარკუჭში დიასტოლური ნაკადის ობსტრუქციით.

 

ძირითადი ეტიოლოგიური ფაქტორები:

• რევმატიზმი.
• მიტრალური სარქველის კალციფიკაცია.
• ინფექციური ენდოკარდიტი.
• ჰიპერეოზინოფილია.

• მუკოპოლისაქარიდოზი.
• პარაშუტისმაგვარი მიტრალური სარქველი.
• მიტრალური სარქველი ორმაგი ხვრელით.
• სამწინაგულიანი გული.
• შონის დაავადება.
• მარცხენა წინაგულის მიქსომა.

 

ექოკარდიოგრაფია არა მარტო გვაძლევს მიტრალური სტენოზის დიაგნოსტირების საშუალებას, მისი გამოყენებით გამოითვლება მარცხენა ატრიოვენტრიკულური ხვრელის ფართობიც. ექოკარდიოგრაფია გვაძლევს შემდეგ ინფორმაციას:

• სარქველის მორფოლოგია და ფუნქცია.
• გულის კამერების მორფოლოგია და ფუნქცია.
• წნევა ფილტვის არტერიაში.
• წნევის გრადიენტი მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის.
• მიტრალური ხვრელის ფართობი.

 

მიტრლური სტენოზის კლასიფიკაცია ხვრელის ფართობის მიხედვით:

• 1,6-2,0 სმ2 - მსუბუქი.
• 1,1-1,5 სმ2 - საშუალო სიმძიმის.
• 0,8-1,0 სმ2 - მძიმე.
• < 0,8 სმ2-ზე - კრიტიკული.

 

სურ. 14.2. მიტრალური სტენოზი. აუტოფსიური მასალა.

 

მიტრალური სტენოზის ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები

 

ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

M-მოდალური გამოკვლევით ვლინდება მიტრალური სტენოზის ორი დამახასიათებელი ნიშანი: 1. მიტრალური სარქველის წინა კარედის დიასტოლური დახურვის სიჩქარის შემცირება. 2. სარქვლის წინა და უკანა კარედების ერთი მიმართულებით მოძრაობა.

ეს ნიშნები უკეთ გამოვლინდება M-მოდალური გამოკვლევისას, პრასტერნალური მიდგომიდან, გულის გრძელ ღერძზე (სურ. 14.3,5).

მარცხენა წინაგულში მაღალი წნევის გამო, სარქველის კარედები დიასტოლისას მუდმივად გაღებულია და ნორმისაგან განსხვავებით, მარცხენა პარკუჭის ადრეული, ჩქარი ავსების შემდეგ არ მიიხურება. მარცხენა წინაგულიდან სისხლის დინებას აქვს მუდმივი, უწყვეტი  ხასიათი. ამიტომ M-მოდალურ ექოკარდიოგრამაზე ადგილი აქვს წინა კარედის მოძრაობის მრუდის ფორმის  შეცვლას და  A ტალღის ამპლიტუდის შემცირებას, რომელიც შეესაბამება წინაგულების სისტოლას. მიტრალური სარქველის წინა კარედის მოძრაობის მრუდს M–ის  ნაცვლად აქვს  П-ს მსგავსი ფორმა (სურ. 14.3,5). ასევე კარგად შესამჩნევია დიასტოლისას მიტრალური სარქველის წინა და უკანა კარედის ერთი მიმართულებით მოძრაობა. რაც კარედების შეხორცებითაა განპირობებული (ნორმაში კარედები მოძრაობს სხვადასხვა მიმართულებით).

 


სურ. 14.3. მიტრალური სარქველის წინა კარედის დიასტოლური მიხურვის სიჩქარის განსაზღვრა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, მიტრალური სარქველის დონეზე ა) ჯანმრთელი ადამიანი ბ) პაციენტი მიტრალური სტენოზით. აღინიშნება მიტრალური სარქველის წინა კარედის მიხურვის სიჩქარის შემცირება და წინა და უკანა კარედის ერთი მიმართულებით მოძრაობა.

 

სურ. 14.4. ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. ნორმალური მიტრალური სარქველი.

სურ. 14.5. ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. პაცინტი მიტრალური სტენოზით. აღინიშნება მიტრალური სარქველის წინა კარედის მოძრაობის მრუდის ფორმის შეცვლა - ტალღის ამპლიტუდის შემცირება და წინა და უკანა კარედების ერთი მიმართულებით მოძრაობა.

 

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევისას, პარასტერნალურ პოზიციაში, გულის გრძელ ღერძზე, მიტრალური ხვრელის სტენოზის ადრეული სტადიებიდანვე, აღინიშნება დიასტოლისას მიტრალური სარქველის წინა კრედის გუმბათისებული გამოდრეკა მარცხენა პარკუჭის ღრუში (პარკუჭთაშუა ძგიდის მიმართულებით). რაც განპირობებულია წნევის გაზრდით მის არადაფიქსირებულ ნაწილზე. ანალოგიად შეიძლება მოვიყვანოთ აფრის გაბერვა.

ზოგიერთი ავტორი მიტრალური სარქველის წინა კარედს ამსგავსებს ჰოკეის ჯოხს (სურ. 14.6,7,8.). ასეთი მოძრაობა იწყება მიტრალური სარქველის გაღებისთანავე და თან ერთვის ხმიანობა, რომელიც გვაგონებს უეცრად გაბერილი აფრის ხმას (დროში ემთხვევა მიტრალური სტენოზის ერთ-ერთ ყველაზე სპეციფიურ აუსკულტაციურ ნიშანს - მიტრალური სარქველის გაღების ხმიანობას).

 

სურ. 14.7. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, დიასტოლა. პაციენტი მიტრალური სტენოზით. აღინიშნება მიტრალური სარქველის წინა კარედის აფრისებური ფორმა. ასევე მარცხენა წინაგულის მნიშვნელოვანი დილატაცია.

 

სურ. 14.8. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, დიასტოლა. პაციენტი მიტრალური სტენოზით. აღინიშნება მიტრალური სარქველის წინა კარედის აფრისებური ფორმა. ასევე მარცხენა წინაგულის მნიშნელოვანი დილატაცია. კარედების გამოხატული კალცინოზი.

 

ვიდეო 14.1. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, პაციენტი მიტრალური სტენოზით. აღინიშნება მიტრალური სარქველის წინა კარედის აფრისებური ფორმა.

 

ვიდეო 14.2. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, პაციენტი მიტრალური სტენოზით. აღინიშნება მიტრალური სარქველის წინა კარედის აფრისებური ფორმა.


დაავადების გვიან სტადიაში, როცა მიტრალური სარქველის კარედები სქელდება და ხდება რიგიდული, მათი აფრისმაგვარი ფორმა იცვლება და დიასტოლისას ისინი  ერთმანეთის მიმართ გარკვეული კუთხით განლაგდებიან (ნორმაში ურთიერთპარარელულნი არიან) და ქმნიან მიტრალური სარქველის ერთგვარ კონუსისებრ ფორმას (სურ. 14.9).

ხშირად ვლინდება კარედების შეხორცება, მოძრაობის შეძღუდვა, კალციფიკაცია. შესაძლოა აღინიშნოს მიტრალური რეგურგიტაცია. გარდა ამისა, ორგანზომილებიანი გამოკვლევისას, გამოვლინდება მარცხენა წინაგულის ზომების მნიშვნელოვანი გადიდება. სისხლის მიმოქცევის მცირე წრეში წნევის გაზრდა კი იწვევს გულის მარჯვენა ნაწილების ჰიპერტროფიას და  დილატაციას. აღინიშნება ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაცია. დილატირდება ქვემო ღრუ და ღვიძლის ვენებიც. ამ კატეგორიის პაციენტებში ძალიან ხშირია მოციმციმე არიტმია, რაც ზრდის თრომბოემბოლიის რისკს. წინაგულის თრომბოზის სადიაგნოსტიკოდ არჩევის მეთოდს ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია წარმოადგენს. მარცხენა პარასტერნალური მიდგომიდან, გულის მოკლე ღერძზე, გამოვლინდება მიტრალური სარქველის კარედების დიასტოლური დაშორების და მიტრალური ხვრელის ფართობის შემცირება, რომელიც ელიფსოიდის ან ნაპრალის ფორმას მიიღებს (სურ. 14.10).

 

სურ. 14.9. მიტრალური სარქველის კარედების დიასტოლური გაღების სქემა. ზემოთ-მიტრალური სტენოზის დასაწყისი სტადია - სარქველის წინა კარედის “აფრისებური” ფორმა, მისი “გუმბათისებური” გამოდრკა მარცხენა პარკუჭის ღრუში. ქვემოთ-დაავადების გვიანი სტადია - მიტრალური სარქველის კონუსისებრი ფორმა (კარედები რიგიდულია და გარკვეული კუთხით არიან განლაგებულნი ერთმანეთის მიმართ).

 

სურ. 14.10 ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი. ა) ნორმა. ბ) პაციენტი მიტრალური სტენოზით. აღინიშნება მიტრალური სარქველის კარედების დიასტოლური დაშორების ამპლიტუდის და მიტრალური ხვრელის ფართობის შემცირება.

 

 

ვიდეო 14.3. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის მოკლე ღერძი, პაციენტი მიტრალური სტენოზით.

 

ვიდეო 14.4. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, პაციენტი მძიმე მიტრალური სტენოზით.

 

დოპლერექოკარდიოგრაფია:

ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის სპექტრალური დოპლეროკარდიოგრაფიული გამოკვლევა, საშუალებას გვაძლევს გამოვავლინოთ მიტრალური სტენოზისათვის დამახასიათებელი რამოდენიმე ნიშანი, რომლებიც ძირითადად დაკავშირებულია მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის დიასტოლური წნევის გრადიენტის მნიშვნელოვან გაზრდასთან და ამ გრადიენტის შემცირების შენელებასთან. ამ ნიშნებს მიეკუთვნება:

 

  • ადრეული ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის სიჩქარის გაზრდა 1,6-2,5 მ/წმ-1 მდე. (ნორმაში დაახლოებით 0,6 მ/წმ-1. სურ.14 .11)
  • დიასტოლური ავსების სიჩქარის ვარდნის შემცირება (სპექტროგრამის გაფართოება. სურ. 14. 11).
  • სისხლის მნიშვნელოვანი ტურბულენტური მოძრაობა (გამოვლინდება როგორც სპექტრალურ, ასევე ფერად დოპლერზე).
  • ფილტვის არტერიაში წნევის გაზრდა.

 

სტენოზირებული სარქველის მიღმა დიასტოლური ტრანსმიტრალური ნაკადის სიჩქარე გაზრდილია. შევიწროების უბანში ტურბულენტური დინების სიჩქარე  იზრდება. ამის ახსნა შეიძლება მასის  მუდმივობის პრინციპით, რომლის  ფორმულირება შესაძლებელია ამგვარად: რა მასის ნაკადიც შედის სანათურში, იმდენივე უნდა გამოვიდეს სანათურიდან . ამიტომ, ნაკადის მოცულობის შესანარჩუნებლად, სტენოზირებულ უბანში დინების სიჩქარე უნდა იყოს მეტი, ვიდრე მის დისტალურად ან პროქსიმალურად.

თუ საკონტროლო მოცულობას მოვათავსებთ მიტრალური სარქველის კარედების ზემოთ, მაშინ რეგისტრირდება მაღალი სიჩქარის ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადი. როცა სიჩქარე გადააჭარბებს 2,5 მ/წმ-ს, მთელი სპექტრის დანახვა ეკრანზე იმპულსურტალღოვანი დოპლერით შეუძლებელია. მაღალსიხშირული იმპულსურტალღოვანი დოპლერი  და უწყვეტტალღოვანი დოპლერი, საშუალებას გვაძლევს დავაფიქსიროთ დინება, რომლის სიჩქარე აჭარბებს 2,5 მ/წმ-ს.

მიტრალური სტენოზის ხრისხი და მიტრალური სარქველის გავლით ნაკადის სიჩქარე ყოველთვის არ კორელირებს. ავადმყოფებში კრიტიკული სტენოზით, როცა ხვრელის ფართობი 0,8სმ2-ზე ნაკლებია, დიასტოლური ნაკადის სიჩქარე მცირდება, მაგრამ იზრდება დიასტოლის ხანგრძლივობა. ფერადი დოპლერით გამოკვლევისას გამოვლინდება აჩქარებული ტურბულენტური დინება.

 

სურ. 14.11. ტრანსმიტრალური ნაკადის დოპლეროკარდიოგრამა. ა) ნორმა ბ) მიტრალური სტენოზი.

 

მიტრალური სტენოზის შეჯამებული ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები

 

ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

• მიტრალური სარქველის წინა კარედის დიასტოლური დახურვის სიჩქარის შემცირება. მიტრალური სარქველის წინა კარედის მოძრაობის ფორმას M–ის მაგვარის ნაცვლად აქვს П -ს მაგვარი ხასიათი.
• სარქველის წინა და უკანა კარედების ერთი მიმართულებით მოძრაობა.

 

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

• პარასტერნალურ პოზიციაში, გულის გრძელ ღერძზე, დიასტოლისას, მიტრალური სარქველის წინა კრედის გუმბათისებრი გამოდრეკა მარცხენა პარკუჭის ღრუში.
• მარცხენა წინაგულის დილატაცია.
• ხშირად ვლინდება კარედების შეხორცება, მოძრაობის შეზღუდვა, კალციფიკაცია.
• შესაძლოა გამოვლინდეს მიტრალური რეგურგიტაცია.
• გულის მარჯვენა ნაწილების ჰიპერტროფია და დილატაცია.
• ტრიკუსპიდალური რეგურგიტაცია.
• ქვემო ღრუ და ღვიძლის ვენების დილატაცია.
• ხშირად მოციმციმე არიტმია.
• შესაძლოა გამოვლინდეს მარცხენა წინაგულში თრომბის არსებობა.

 

დოპლერექოკარდიოგრაფია:

• ადრეული ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის სიჩქარის გაზრდა 1,6-2,5 მ/წმ-1 მდე. (ნორმაში დაახლოებით 0,6 მ/წმ-1).
• დიასტოლური ავსების სიჩქარის ვარდნის შემცირება (სპექტროგრამის გაფართოება).
• სისხლის მნიშვნელოვანი ტურბულენტური მოძრაობა.
• ფილტვის არტერიაში წნევის გაზრდა.

 


მიტრალური ხვრელის ფართობის გაზომვა

 

პლანიმეტრიული გაზომვა:

მიტრალური ხვრელის ფართობს პლანიმეტრიულად ზომავენ ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიით, პარასტერნალური პოზიციიდან, გულის მოკლე ღერძზე, მიტრალური სარქველის კარედების დაბოლოებების დონეზე.  სარქველის მაქსიმალური გაღების მომენტში, კურსორით შემოავლებენ ხვრელის კონტურს (ტრასირება კარედების შიდა ზედაპირის  ირგვლივ). თანამედროვე ექოკარდიოგრაფები ავტომატურად გაზომავენ კურსორით შემოწერილი მრუდის ფართობს (სურ. 14.12).

ეს მეთოდი მიტრალური სტენოზის შესაფასებლად ყველაზე ზუსტად არ ითვლება და ასეთ შემთხვევებში ხშირად უპირატესობა სხვა პარამეტრებს ენიჭება (თუმცა მისი მნიშვნელობა გამოცდილი მკვლევარის ხელში ძალიან დიდია). მიტრალური სტენოზის ხარისხის დასადგენად აღნიშნული მეთოდის გამოყენებისას, ძალიან ხშირად ადგილი აქვს ცდომილებას და სიზუსტე მკვლევარის დახელოვნებაზეა დამოკიდებული.

ყველაზე მნიშვნელოვანია  მკვლევარის გამოცდილება დაინახოს მიტრალური სარქველის ნამდვილი  ხვრელი. საქმე იმაშია, რომ მიტრალური სტენოზისას, ადგილი აქვს სარქველის კარედების დაბოლოებების შეხორცებას, რაც ქმნის  ძაბრისებრ ფორმას. ამიტომ მნიშვნელოვანია სარქველის ხვრელი გაიზომოს კარედების დაბოლოებების დონეზე და არა მის ბაზისურ ნაწილში (სარქველის ბაზისურ ნაწილში გაზომვისას მივიღებთ მიტრალური სარქველის ხვრელის გადამეტებულ ზომას). ცდომილება ასევე შეიძლება გამოიწვიოს კარედების გასწვრივ ფიბროზმა და კალციფიკაციამ (შესაძლოა გამოიწვიოს ხვრელის ზომის შემცირებული შეფასება).

ასევე დიდი მნიშვნელობა აქვს ინსტრუმენტის გარჩევისუნარიანობას. გარჩევისუნარიანობა (აქსიალური და ლატერალური) წარმოადგენს ულტრაბგერის უნარს გაარჩიოს ორი ობიექტი, რომელიც განლაგებულია ძალიან ახლოს. ლატერალური გარჩევისუნარიანობა წარმოადგენს ულტრაბგერის  უნარს გაარჩიოს ორი ობიექტი, რომელიც განლაგებულია გვერდიგვერდ და ეს ძირითადად დამოკიდებულია გადამწოდის სიხშირეზე. გადამწოდის სიხშირის შემცირება იწვევს ლატერალური გარჩევისუნარიანობის შემცირებას. ეს შემცირება დისპლეიზე გვაძლევს ლატერალური და მედიალური კომისურების “ცრუ” გაფართოებას, რასაც მოჰყვება მიტრალური სტენოზის ხარისხის არასათანადო შეფასება.  ამიტომ მიტრალური ხვრელის პლანიმეტრიული გაზომვისას, მნიშვნელოვანია გადამწოდის სიხშირის ადექვატური შერჩევა. ზემოთ აღწერილი სირთულეების მიუხედავად, გამოცდილი მკვლევარის ხელში, მიტრალური სარქველის ხვრელის გაზომვა პლანიმეტრიულად, მიტრალური სტენოზის ხარისხის შეფასებაში ერთ-ერთ მნიშვნელოვან მეთოდად რჩება.

მიტრალური სარქველის ხვრელის ფართობის პლანიმეტრიული გაზომვის მეთოდი შეიძლება  დავყოთ შემდეგ ბიჯებად:

• თავიდან უნდა მივიღოთ დისპლეიზე მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, პაპილარული კუნთების დონეზე.
• შემდეგ გადამწოდი მოვაბრუნოთ მანამ, სანამ არ გამოჩნდება მიტრალური სარქველის კარედების დაბოლოებები (ასეთ შემთხვევაში მიტრალური სარქველის ხვრელის ფართობი მინიმალურია).
• გავყინოთ გამოსახულება ადრეული დიასტოლის ფაზაში.
• მოვახდინოთ მიტრალური სარქველის ხვრელის ტრასირება კარედების შიდა კიდეების გასწვრივ.

 

სურ. 14.12. მიტრალური ხვრელის ფართობის გაზომვა პლანიმეტრიულად.

 

კალკულატორი
 
   
AREA
   
 
   
დასკვნა
   
   

ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 14.1. მიტრალური ხვრელის ფართობის გაზომვა პლანიმეტრიულად.

მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა დიასტოლური წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დროის მიხედვით:

უფრო ზუსტი მონაცემები შეიძლება მიღებულ იქნას ტრანსმიტრალური ნაკადის დოპლერექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევით და ტრანსმიტრალური წნევის დიასტოლური გრადიენტის განსაზღვრით.

ნორმაში ის 3-4 mmHg-ა. სტენოზის ხარისხის გაზრდისას, იზრდება ასევე წნევის გრადიენტიც. ხვრელის ფართობის დასადგენად, ზომავენ დროს, რომლის განმავლობაშიც მაქსიმალური გრადიენტი მცირდება ორჯერ. ეს არის ეგრეთწოდებული წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დრო (T ½).

 

წნევის გრადიენტის განსაზღვრა ბერნულის გამარტივებული ფომულით:

სადაც:  P - წნევის გრადიენტია ობსტრუქციის ორივე მხარეს (მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის). V - დინების მაქსიმალური სიჩქარე ობსტრუქციის დისტალურად (ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის მაქსიმალური სიჩქარე).

ეს ნიშნავს რომ P-ს ორჯერ შემცირებით დინების მაქსიმალური წრფივი სიჩქარე მცირდება 1.4 ჯერ ( =1.4). წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დროის განსაზღვრისათვის საკმარისია დადგინდეს დრო, რომლის განმავლობაშიც დინების მაქსიმალური წრფივი სიჩქარე მცირდება 1.4-ჯერ. ცნობილია, რომ მაცხენა ატრიოვენტრიკულური ხვრელის ფართობი თუ 1 სმ2-ია დრო თ1/2 შეადგენს 220 მლწმ-ს. აქედან ფართობი S შეიძლება გნისაზღვროს ფორმულით:

 

 

როცა T1/2 ნაკლებია 220 მწმ-ზე, ხვრელის ფართობი აჭარბებს 1 სმ2-ს, თუ T1/2 მეტია 220 მ/წმზე - ხვრელის ფართობი 1 სმ2-ზე ნაკლებია.

 

სურ. 14.14. მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა დიასტოლური წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დროის გამოყენებით. დოპლერექოკარდიოგრამა. სურათზე მოყვანილია მიტრალური ხვრელის ფართობის განსაზღვრის მაგალითი. ა) განისაზღვრება დინების მაქსიმალური სიჩქარე Vmax. ბ) განისაზღვრება დინების სიჩქარე რომელიც ნაკლებია Vmax-ზე 1.4-ჯერ ანუ Vmax იყოფა 1.4 ზე (Vმ=Vmax/1.4). გ) შემდეგ გაივლება მართობი Vm იდან ნაკადის სპექტროგრამის კიდემდე (ნახატზე k წერტილამდე). დ) გადაკვეთის წერტილიდან k დაეშვება მართობი იზოხაზამდე და განისაზღვრება წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დრო. შემდეგ მისი ფორმულაში ჩასმით (S=220/T1/2) განისაზღვრება მიტრალური ხვრელის ფართობი.

 

მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა დიასტოლური წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დროის მიხედვით შეიძლება დაიყოს შემდეგ ბიჯებად:

 

• განისაზღვრება ტრანსმიტრალური დინების მაქსიმალური სიჩქარე Vmax.
• განისაზღვრება დინების სიჩქარე რომელიც ნაკლებია Vmax-ზე 1.4-ჯერ ანუ Vmax იყოფა 1.4 ზე (Vმ = Vmax/1.4).
• შემდეგ გაივლება მართობი Vმ-დან ნაკადის სპექტროგრამის კიდემდე (ჰორიზონტალური ხაზი). გადაკვეთის წერტილიდან დაეშვება მართობი იზოხაზამდე (ვერტიკალური ხაზი) და განისაზღვრება წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დრო.
• შემდეგ მისი ჩასმით ფორმულაში,  განისაზღვრება მიტრალური ხვრელის ფართობი (S=220/T1/2).

 

აღსანიშნავია რომ,  წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დრო არ რის დამოკიდებული მხოლოდ ატრიოვენტრიკულური ხვრელის ზომაზე. ის ასევე დამოკიდებულია, განდევნაზე, წნევაზე მარცხენა წინაგულში, მარცხენა წინაგულის დამყოლობაზე. ამ მეთოდის გამოყენებამ გამოხატული აორტალური ნაკლოვანებისას, შეიძლება გამოიწვიოს სტენოზის სიმძიმის არასათანადო შეფასება.

მეთოდი გვაძლევს ცდომილებას ბალონური ვალვულოპლასტიკის და მიტრალური კომისუროტომიის შემდგომ პერიოდში. შედეგების დამახინჯება შეუძლია ასევე I ხარისხის ატრიოვენტრიკულურ ბლოკადას და მოციმციმე არიტმიას პარკუჭების შეკუმშვის მაღალი სიხშირით. მოციმციმე არიტმიისას ზოგჯერ რთული დასადგენია, რომელი ციკლი გამოვიყენოთ გამოთვლების ჩასატარებლად. რეკომენდირებულია გამოყენებულ იქნას კომპლექსები, რომლებსაც ე.კ.გ-ზე წინ უსწრებს  ყველაზე დიდი R-R ინტერვალი.

კიდევ ერთი მიზეზი, რაც იწვევს ცდომილებებს გამოთვლების ჩატარებისას, ეს არის ტრანსმიტრალური ნაკადის სიჩქარის შემცირების არაწრფივობა. ასეთ შემთხვევაში რთული გასარკვევია, სპექტრის რომელი ნაწილი ავიღოთ გაზომვებისათვის. რეკომენდირებულია გაიზომოს სპექტრის ის ნაწილი, რომელიც შეესაბამება წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის უფრო მეტ დროს, ანუ მიტრალური  ხვრელის უფრო ნაკლებ ფართობს.

არსებობს დოპლერის მეთოდით მიტრალური ხვრელის ფართობის გაზომვის სხვა მეთოდებიც: ნაკადის უწყვეტობის ფორმულით და სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის რადიუსის გაზომვით.

 

კალკულატორი
 
   
PHP
   
 
   
MVA
   
დასკვნა
   
 

ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 14.2. მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა დიასტოლური წნევის გრადიენტის ნახევრადვარდნის დროის მიხედვით.

 

მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა პროქსიმალური ზონის რადიუსით (PISA) მიხედვით:

სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონა არის ფერადი სპექტრის ნაწილი მიტრალური სარქველის წინაგულის მხარეზე (სურ. 14.15).  სტენოზური ნაკადის ფორმირება ხდება ჯერ კიდევ პარკუჭში შესვლამდე, ამასთან რაც უფრო მძიმეა სტენოზი, მით უფრო დიდ ფართობს იკავებს სტენოზური ნაკადი მარცხენა წინაგულში. სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის რადიუსის გასაზომად, საჭიროა დინების სიჩქარემ გადალახოს ნაიკვისტრის ზღვარი და ფერად დოპლეროკარდიოგრამაზე მიიღოს შესაბამისი შეფერილობა. ამისათვის ზრდიან გამოსახულების მაშტაბს და ამცირებენ ნაიკვისტრის ზღვარს. პროქსიმალური ზონა შედგება რამოდენიმე ფენისაგან. ყოველი მათგანი შეესაბამება ნაკადის ამათუიმ სიჩქარეს - სიჩქარე მატულობს სარქვლოვან აპარატთან მიახლოებისას. გამომდინარე მოსაზრებიდან, რომ სტენოზური ნაკადის მთელი მოცულობა აღმოჩნდება სარქველის მეორე მხარეს, ნაკადის უწყვეტობის პრინციპის მიხედვით შეიძლება გამოითვალოს მისი მოცულობითი სიჩქარე:

 

სადაც: Vr - ნაიკვისტრის ლიმიტი (მინიმალური სიჩქარე, როცა ადგილი აქვს სპექტრის დამახინჯებას).  r - სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის რადიუსი.

 

სურ. 14.15. მიტრალური ხვრელის ფართობის გამოთვლა სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის მიხედვით.

 

მიტრალური ხვრელის ფართობს ანგარიშობენ შემდეგი ფორმულით:

 


სადაც: Vmax - სტენოზური ნაკადის მაქსიმალური სიჩქარე (უნდა განვსაზღვროთ სპექტრალურ დოპლეროკარდიოგრამაზე).

მიტრალური სტენოზისას, კარედები იხურება გარკვეული კუთხით, ასე რომ სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის სექტორი არ შეადგენს     180 0 - ს (ის ნაკლებია). ამიტომ ზოგიერთი ავტორი თვლის, რომ საჭიროა შევიტანოთ შესწორება აღნიშნულ ფორმულაში (შესაძლებელია მისი იგნორირება). შესწორება შეადგენს კუთხეს, სტენოზური ნაკადის პროქსიმალურ ზონასა და მიტრალური სარქველის კარედებს შორის, შეფარდებულს 180 0 - თან :

 

 

სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის რადიუსის მიხედვით, მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა, შესაძლებელია დავყოთ შემდეგ ბიჯებად:

1. მივიღოთ აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, გადავიდეთ ფერად დოპლერზე. გავზარდოთ გამოსახულების მაშტაბი, შევამციროთ ნაიკვისტრის ლიმიტი. გავყინოთ პროქსიმალური ზონის საუკეთესო კადრი (სურ. 14.16).

2. გავზომოთ სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის რადიუსი r (სანტიმეტრებში). (კარედის დაბოლოებიდან, სპექტრის დასაწყისამდე). r უნდა გაიზომოს კადრში, სადაც არის დაფიქსირებული მიტრალური ნაკადის მაქსიმალური სიჩქარე (სურ. 14.17).


3. გავზომოთ კუთხე სტენოზური ნაკადის პროქსიმალურ ზონასა და მიტრალური სარქველის კარედებს შორის (მივმართავთ იმ შემთხვევაში, როცა გვინდა შევიტანოთ შესწორება ფორმულაში.  სურ. 14.18).

4. სპექტრალურ დოპლეროკარდიოგრამაზე განვსაზღვროთ Vmax. ჩავსვათ ფორმულაში Vr (ნაიკვისტრის ლიმიტი)  და Vmax. განვსაზღვროთ მიტრალური ხვრელის ფართობი (სურ. 14.19). პრაქტიკაში ამ მეთოდს იყენებენ იშვიათად, რადგანაც საკმაოდ რთულია.

 

სურ. 14.16. მიტრალური ხვრელის ფართობის გამოთვლა სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის მიხედვით.
ბიჯი 1. მივიღოთ აპიკალური ოთხკამერიან პოზიცია, გადავიდეთ ფერად დოპლერზე. გავზარდოთ გამოსახულების მაშტაბი, შევამციროთ ნაიკვისტრის ლიმიტი. გავყინოთ პროქსიმალური ზონის საუკეთესო კადრი.

 

სურ. 14.17. მიტრალური ხვრელის ფართობის გამოთვლა სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის მიხედვით.
ბიჯი 2. გავზომოთ სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის რადიუსი r სანტიმეტრებში. (კარედის დაბოლოებიდან, სპექტრის დასაწყისამდე). r უნდა გაიზომოს კადრში, სადაც არის დაფიქსირებული მიტრალური ნაკადის მაქსიმალური სიჩქარე.

 

სურ. 14.18. მიტრალური ხვრელის ფართობის გამოთვლა სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის მიხედვით.
ბიჯი 3. გავზომოთ კუთხე სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონასა და მიტრალური სარქველის კარედებს შორის (მივმართავთ იმ შემთხვევაში, როცა გვინდა შევიტანოთ შესწორება ფორმულაში).

 

სურ. 14.19. მიტრალური ხვრელის ფართობის გამოთვლა სტენოზური ნაკადის პროქსიმალური ზონის მიხედვით.
ბიჯი 4. სპექტრალურ დოპლეროკარდიოგრამაზე განვსაზღვროთ Vmax. ჩავსვათ ფორმულაში Vr (ნაიკვისტრის ლიმიტი) და Vmax. განვსაზღვროთ მიტრალური ხვრელის ფართობი.

 

კალკულატორი
 
   
Vr
   
r
   
V max
   
 
   
EROA
   
დასკვნა
   
 

ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 14.3. მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა პროქსიმალური ზონის რადიუსით (PISA) მიხედვით.

 

მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა ნაკადის უწყვეტობის განტოლების გამოყენებით:

ნაკადის უწყვეტობის განტოლების საშუალებით შესაძლებელია შეფასდეს მიტრალური სტენოზის სიმძიმე (სურ. 14.21).

სურ. 14.21. მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა ნაკადის უწყვეტობის განტოლების გამოყენებით

მისი გამოყენებით შეიძლება ჩავწეროთ:

 

 

სადაც : MVA - მიტრალური ხვრელის ფართობია. VTIMV - დიასტოლური ტრანსმიტრალური ნაკადის წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი (განისაზღვრება იმპულსურტალღოვან რეჟიმში). CSALVOT - მარცხენა პარკუჭის გამომტანი ტრაქტის განივკვეთის ფართობი. VTILVOT - მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში სისტოლური ნაკადის წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი (განისაზღვრება უწყვეტტალღოვან რეჟიმში). (წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი VTI = V საშ × ET, V საშ - ნაკადის საშუალო სიჩქარე - ყოველ 2 წმ-ში გაზომილი ნაკადის სიჩქარეების ჯამი, გაყოფილი გაზომვათა რიცხვზე. სურ. 14.22).

 

 

სადაც: D - მარცხენა პარკუჭის გამომტანი ტრაქტის დიამეტრია. აქედან:

 

 

გამოთვლების შედეგში ყველაზე დიდი ცდომილება შეაქვს მარცხენა პარკუჭის გამომტანი ტრაქტის დიამეტრის გაზომვას. ასევე აღსანიშნავია, რომ ამ მეთოდის გამოყენება არ შეიძლება მიტრალური და აორტალური ნაკლოვანებისას.

სურ. 14.22. სტანდარტული გაზომვების სქემა იმპულსურტალღოვანი დოპლერის რეჟიმში. ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის და მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის მაგალითზე. წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი VTI = Vსაშ × ET, Vსაშ - ნაკადის საშუალო სიჩქარე - ყოველ 2 წმ-ში გაზომილი ნაკადის სიჩქარეების ჯამი, გაყოფილი გაზომვათა რიცხვზე.

 

სურ. 14.20. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, უწყვეტტალღოვანი დოპლეროგრაფია, მიტრალური სტენოზი. მიტრალური ხვრელის ფართობის გამოთვლა ნაკადის უწყვეტობის განტოლებით. მოცემულ შემთხვევაში მიტრალური ხვრელის ფართობი 0,7 სმ2-ია.

 

სურ. 14.21. მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა ნაკადის უწყვეტობის განტოლების გამოყენებით

 

კალკულატორი
 
   
D Lvot
   
VTI Lvot
   
VTI MV
   
 
   
MVA
   
დასკვნა
   
 

ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 14.4. მიტრალური ხვრელის ფართობის დადგენა ნაკადის უწყვეტობის განტოლების გამოყენებით.

 

მიტრალური სტენოზის ხარისხის შეფასება მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის წნევის მაქსიმალური და საშუალო გრადიენტით:

სტენოზის მნიშვნელობის შესაფასებლად აუცილებელია გაიზომოს წნევის სხვაობა მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის (აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციაში). უწყვეტტალღოვან დოპლერზე მიიღებენ ტრანსმიტრალურ დიასტოლურ ნაკადს. ზომავენ ნაკადის მაქსიმალურ სიჩქარეს წერტილში E. ბერნულის განტოლებით PG=4V2, მიიღებენ წნევის გრადიენტს კამერებს შორის დიასტოლაში.

შეიძლება გაიზომოს როგორც მაქსიმალური, ასევე საშუალო წნევის გრადიენტი. შემდეგ ცხრილის საშუალებით შეიძლება შეფასდეს სტენოზის ხარისხი (ცხრილი. 14.1). აღსანიშნავია, რომ მხოლოდ ამ მაჩვენებელზე დაყრდნობა არ გვაძლევს ადექვატურ შედეგს. პაციენტებში მიტრალური რეგურგიტაციის მაღალი ხარისხით, დიასტოლაში ნაკადის სიჩქარე შეიძლება გაიზარდოს სისხლის მოცულობის გაზრდის ხარჯზე, რაც შეცდომით შეიძლება მივიჩნიოთ სტენოზად (სტენოზის არსებობისას შეიძლება გადაამეტოს მისი ხარისხი).

 

  სტენოზი PG max
PG mid
  მსუბუქი
7-11
<5
       
  საშუალო
12-20
5-10
       
  ძლიერი
>20
>10

ცხრილი 14.1. მიტრალური სტენოზის ხარისხის შეფასება მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის წნევის მაქსიმალური და საშუალო გრადიენტით.

 

კალკულატორი
 
   
PG max
   
 
   
დასკვნა
   
   

ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 14.5. მიტრალური სტენოზის ხარისხის შეფასება მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის წნევის მაქსიმალური გრადიენტით.

 

მიტრალური სტენოზის ხარისხის შეფასების ირიბი მეთოდები:

• ქორდების დამოკლების ხარისხის განსაზღვრა.
• მიტრალური სარქველის კარედების დეფორმაციის გამოხატულება.
• მარცხენა წინაგულის დილატაციის ხარისხის განსაზღვრა.
• გულის მარჯვენა ნაწილების ჰიპერტროფიისა და დილატაციის ხარისხის განსაზღვრა.
• ფილტვის არტერიაში ჰიპერტენზიის ხარისხის განსაზღვრა.

 

მიტრალური სტენოზი არის სტრესს-ექოკარდიოგრაფიის ერთ-ერთი ჩვენება. სტრესს-ექოკარდიოგრაფიით საზღვრავენ ფილტვის არტერიაში სისტოლური წნევის რეაქციას ფიზიკურ დატვირთვაზე. ეს მეთოდი მიზანშეწონილია მაშინ, როცა ექოკარდიოგრაფიის მონაცემები ძლიერ შორდება კლინიკურ სურათს. ან როცა ექოკარდიოგრაფიას მოსვენებულ მდგონმარეობაში არ შეუძლია პასუხი გასცეს ქირურგიული ჩარევის მიზანშეწონილობაზე. აღსანიშნავია ასევე, რომ მიტრალური ხვრელის ფართობის განსაზღვრის სხვადასხვა მეთოდები, ხშირად განსხვავებულ შედეგებს გვაძლევს და მხოლოდ სტრესს-ექოკარდიოგრაფიას შეუძლია გაგვცეს ზუსტი პასუხი სტენოზის ჰემოდინამიკურ მნიშვნელობაზე.

 

არარევმატიული ეტიოლოგიის მიტრალური სტენოზი

ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევისას, საკმაოდ ხშირად გვხვდება მიტრალური რგოლის კალცინოზი, განსაკუთრებით ხანდაზმულ ასაკში. ასევე ხშირად გვხვდება ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიისას, თირკმლების პათოლოგიისას, კალცინოზი შედარებით იშვიათად იწვევს ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვან უკმარისობას ან სტენოზს (სურ. 14.23).

თანდაყოლილი დეფექტები, რომლებიც იწვევენ მარცხენა პარკუჭის მომტანი ტრაქტის ობსტრუქციას, იშვიათად გვხვდება მოზრდილებში. მათ მიეკუთვნება პარაშუტისმაგვარი მიტრალური სარქველი სურ. 14.24),  სარქველზედა მიტრალური რგოლი, სამწინაგულიანი გული (სურ. 14.25), მიტრალური სარქველი ორმაგი ხვრელით        (სურ. 14.26).
მიტრალური სტენოზის მიზეზი შეიძლება გახდეს ინფექციური ენდოკარდიტი, ჰიპერეოზინოფილია, მუკოპოლისაქარისოზი,  შონის დაავადება. მარცხენა პარკუჭის ნორმალურ ავსებას ხელი შეიძლება შეუშალოს მარცხენა წინაგულის მიქსომამ.

კარცინოიდული სინდრომი ვითარდება ავადმყოფებში მეტაბოლურად აქტიური სეროტონინმაპროდუცირებელი სიმსივნეებისას. ეს იშვიათი პათოლოგიაა და მისთვის დამახასიათებელია გულის მარჯვენა ნაწილების დაზიანება. ბოლო დროს, მიტრალურ სარქველზე ოპერაციების შედარებით ფართოდ გავრცელებამ, გაზარდა იატროგენული მიტრალური სტენოზის რიცხვი.

 

სურ. 14.23. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. მიტრალური რგოლის კალცინოზი.

სურ. 14.24. პარაშუტისმაგვარი მიტრალური სარქველი.

 

სურ. 14.25. ტრანსეზოფაგური გამოკვლევა. სამწინაგულიანი გული.

სურ. 14.26. პარასტერნალური მიდგომა, გულის მოკლე ღერძი, მიტრალური სარქველის დონეზე. მიტრალური სარქველი ორმაგი ხვრელით. ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზისა და უკმარისობის გარეშე.