<%@ Page MaintainScrollPositionOnPostback="true" %> კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 4. გამოკვლევა M-რეჟიმში, ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია

 

M-მოდალური გამოკვლევა (Motion-Mode), გულის სტრუქტურების შესასწავლად პირველად გამოყენებულ იქნა 1960 წელს. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიის გამოჩენასთან ერთად მისი მნიშვნელობა შემცირდა, მაგრამ დღესაც რუტინული კვლევების ერთ-ერთ მნიშვნელოვან მეთოდს წარმოადგენს.

M-რეჟიმში გამოკვლევა (ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, M-მოდალური გამოკვლევა) უფრო ხშირად ტარდება მარცხენა პარსტერნალური მიდგომიდან, გრძელ ღერძზე. M მოდალური კურსორის დახრის კუთხეს არჩევენ ისე, რომ ულტრაბგერითმა სხივმა გული გადაკვეთოს მიტრალური, აორტალური, პულმონარული სარქვლების, ასევე პაპილარული კუნთების დონეზე.

M-რეჟიმს დღეისათვის ძირითადად იყენებენ როგორც დამხმარე მეთოდს, გაზომვების შესასრულებლად. კურსორი განლაგებული უნდა იყოს გულის ღერძის მიმართ მკაცრად მართობულად. ასეთ შემთხვევაში გაზომვების შესრულება შესაძლებელია დიდი სიზუსტით. როცა კურსორი გულის გამოსახულების მიმართ გარკვეული კუთხითაა განლაგებული გაზომვების შედეგი გადაჭარბებული იქნება.

M-მოდალურ გრაფიკზე ვერტიკალურად განლაგდება მანძილები, ჰორიზონტალურად დრო. ის გვაძლევს სამი ძირითადი სახის ინფორმაციას:

  • დრო, რომელიც გამოსახულია ჰორიზონტალურ ღერძზე.
  • მანძილი, რომელიც განლაგებულია ვერტიკალურ ღერძზე.
  • ექოსიგნალის სიმკვრივე, რომელიც გამოისახება დისპლეიზე სტრუქტურების სხვადასხვა ხარისხის სიკაშკაშის (ექოგენობის) სახით.

 

M-მოდალური კვლევის ტიპიურ უპირატესობას წარმოადგენს მაღალი გარჩევისუნარიანობა. კარდების სიხშირე წამში 1000-2000-ია. (ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიისას 30-100 კადრი წუთში). ამიტომ ერთგანზომილებიანი კვლევა გვალევს სწრაფად მოძრავი სტრუქტურებიდან მნიშვნელოვან ინფორმაციას (მაგ. სარქველები). ამიტომ კარედების და კედლების მცირედი მოძრაობის აღმოჩენა ერთგანზომილებიანი კვლევით უფრო იოლია (კარედების ვიბრაცია გამოწვეული სხვადასხვა პათოლოგიით, მაგ: აორტის სარქველის კარედების ვიბრაცია ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიისას).

ასევე გვაძლევს გულის კამერების და დიდი სისხლძარღვების კორექტული გაზომვის საშუალებას, მაგრამ ასეთ შემთხვევაში გულის სტრუქტურები მართობული უნდა იყოს M-მოდალური კურსორის მიმართ. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია გვეხმარება კურსორის კორექტულად მიმართვაში.

M-მოდალური გამოკვლევის ნაკლს წარმოადგენს მისი ერთგანზომილებიანი ბუნება. ის ვერ გვაძლევს სივრცით ინფორმაციას. მხოლოდ ვხედავთ იმ სტრუქტურებს, რომლებიც გადაკვეთენ M-მოდალურ კურსორს.

ასევე ნაკლს წარმოადგენს ის, რომ სტრუქტურები მკაცრად მართობულად უნდა იყვნენ მიმართული კურსორის მიმართ (რაც ხშირად ვერ ხერხდება), წინააღმდეგ შემთხვევაში ადგილი აქვს ცდომილებას (გაზომვის შედეგები გადამეტებული იქნება).

სურ. 4.1. კავშირი ორგანზომილებიან და ერთგანზომილებიან ექოკარდიოგრაფიას შორის.

 

მიტრალური სარქველის M-მოდალური გამოკვლევა

გამოკვლევის ტექნიკა:

მიტრალური სარქველის კარედები შესაძლოა გამოკვლეულ იქნას პარასტერნალური მიდგომიდან გრძელ ან მოკლე ღერძზე. პარასტერნალურ პოზიციაში, გრძელ ღერძზე, კურსორი მიმართული უნდა იყოს მარცხენა პარკუჭის გრძელი ღერძის პერპენდიკულარულად და უნდა გადიოდეს მიტრალური სარქველის კარედების დაბოლოების დონეზე (სურ. 4.3).

პრასტერნალურ პოზიციაში, მოკლე ღერძზე გამოკვლევისას, კურსორი პერპენდიკულარული უნდა იყოს მარცხენა პარკუჭის მოკლე ღერძის მიმართ და გადიოდეს მიტრალური სარქველის კარედების დაბოლოებების დონეზე.

 

M-მოდალური გამოსახულება:

დისპლეიზე ზემოდან ქვემოთ ვხედავთ შემდეგ სტრუქტურებს:

  • მარჯვენა პარკუჭის წინა კედელი.
  • მარჯვენა პარკუჭის ღრუ.
  • პარკუჭთაშუა ძგიდე.
  • მარცხენა პარკუჭის ღრუ.
  • მიტრალური სარქველის წინა და უკანა კარე დები.
  • მარცხენა პარკუჭის უკანა კედელი.
  • პერიკარდიუმის პარიეტალური ფურცელი.

 

სურ. 4.2. M-მოდალური გამოკვლევის მრუდი, გამოკვლევა მიტრალური სარქველის კარედების დაბოლოებების დონეზე.

 

ულტრაბგერითი სხივის მიტრალური სარქველისკენ (კარედების დაბოლოებების დონეზე) მიმართვისას, გადამწოდთან ყველაზე ახლოს აღმოჩნდება მარჯვენა პარკუჭის წინა კედელი, შემდეგ მარჯვენა პარკუჭის ღრუ და პარკუჭთაშუა ძგიდე. ამ პოზიციაში მარჯვენა პარკუჭის ზომებს არ გააჩნია სადიაგნოსტიკო ღირებულება. მარჯვენა პრკუჭის ზომების დასადგენად უნდა გამოვიყენოთ აპიკალური ან სუბკოსტალური ოთხკამერიანი პოზიცია (ორგანზომილებიანი კვლევა).

 

სურ. 4.3. არცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. M-მოდალური გამოკვლევა მიტრალური სარქველის კარედების დაბოლოებების დონეზე. ზემოთ - კურსორის მდებარეობა ორგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე. ქვემოთ - შესაბამისი M-მოდალური გამოსახულება.

 

გამოსახულების დიდ ნაწილს იკავებს მარცხენა პარკუჭის ღრუ, რომლის ცენტრშიც ვხედავთ მიტრალური სარქველის წინა და უკანა კარედების მოძრაობას. ბოლოს ვხედავთ მარცხენა პარკუჭის უკანა კედელს და პერიკარდიუმის პარიეტალურ ფურცელს. სისტოლისას პერიკარდიუმის ფურცლებს შორის გამოჩნდება მცირე ზომის ექონეგატიური სივრცე.

აღნიშნული პოზიცია საშუალებას გვაძლევს შევისწავლოთ მიტრალური სარქველის სტრუქტურა და მოძრაობის ხასიათი.

ნორმაში დიასტოლისას აღინიშნება წინა კარედის ორფაზიანი M-ის მსგავსი და უკანა კარედის W-ს მსგავსი მოძრაობა. სისტოლისას მიტრალური სარქველის კარედები დაკეტილია. დიასტოლის დაწყებისას ისინი იღებიან (სწრაფი დიასტოლური ავსების ფაზა). მანძილი წინა კარედის მაქსიმალური გაღებიდან (პიკი E) უკანა კარედის მაქსიმალურ გაღებამდე (პიკი E) ნორმაში 25 მმზე მეტს შეადგენს. მანძილი წინა კარედის მაქსიმალური გაღებიდან (პიკი E) პარკუჭთაშუა ძგიდემდე არ უნდა აღემატებოდეს 7-10 მმ-ს (სურ. 4.2,3).

E წერტილში კამერებს შორის წნევა თანაბრდება და კარედები იწყებენ დახურვას (ნელი დიასტოლური ავსების ფაზა). შემდეგ კარედები გაიღება მარცხენა წინაგულის სისტოლის გამო და ნარჩენი სისხლი გადავა მარცხენა პარკუჭში (პიკი A). ეს ფაზა წარმოადგენს გვიანი დიასტოლური ავსების ფაზას (მარცხენა წინაგულის სისტოლა) და არის მხოლოდ იმ პაციენტებიში, რომელთაც აქვთ სინუსური რიტმი.

M-რეჟიმში შეიძლება გაიზომოს სისტოლის და დიასტოლის ხანგრძლივობა, ადრეული და გვიანი ავსების სიჩქარე, მაგრამ დოპლერექოკარდიოგრაფიის გაჩენასთან ერთად ამ გაზომვების სადიაგნოსტიკო მნიშვნელბა შემცირდა.

წინა კარედის მოძრაობის მრუდზე გამოყოფენ რამოდენიმე უბანს.

  • ინტერვალი C - D შეესაბამება მარცხენა პარკუჭის სისტოლას და კარედების მთლიან შეერთებას.
  • ინტერვალი D - E შეესაბამება სწრაფი ავსების პერიოდს და კარედების დაშორებას.
  • ინტერვალი E - F შეესაბამება კარედების არასრულ მიხურვას ნელი ავსების პერიოდში.
  • ტალღა A განპირობებულია მარცხენა წინაგულის სისტოლისას კარედების განმეორებითი დაშორებით.

 

აორტის, აორტის სარქველის და მარცხენა წინაგულის M-მოდალური გამოკვლევა

გამოკვლევის ტექნიკა:

აორტა, აორტის სარქველი და მარცხენა წინაგული შესაძლოა გამოკვლეულ იქნას პარასტერნალურ პოზიციაში გრძელ ან მოკლე ღერძზე. პარასტერნალურ გრძელ ღერძზე გამოკვლევისას, კურსორი უნდა იყოს მიმართული აორტის გრძელი ღერძის პერპენდიკულარულად. აორტის სარქველის კარედების დონეზე (სურ. 4.5).

პარასტერნალურ მოკლე ღერძზე გამოკვლევისას, აორტისა და მარცხენა წინაგულის დონეზე, კურსორი მიმართულია აორტისა და მარცხენა წინაგულის მოკლე ღერძის პერპენდიკულარულად.

 

M -მოდალური გამოსახულება:

ეკრანზე ზემოდან ქვემოთ ვნახულობთ შემდეგ სტრუქტურებს:

  • მარჯვენა პარკუჭის წინა კედელი და გამომტანი ტრაქტი.
  • აორტის ფუძე.
  • აორტის სარქველი.
  • მარცხენა წინაგულის ღრუ.
  • მარცხენა წინაგულის უკანა კედელი.

 

აორტის ფუძის წინა და უკანა კედელი ვიზუალიზდება, როგორც 2-3 მმ-ის სისქის პარალელური ხაზები. სისტოლის დროს ისინი გადადაგილდებიან გადამწოდისაკენ, დიასტოლისას - საწინააღმდეგო მხარეს. ნორმაში მათი მოძრაობის ამპლიტუდა 10მმ-ს აღწევს (სურ. 4.3,4).

სურ. 4.4.  M-მოდალური გამოკვლევა, აორტის სარქველის კარედების დაბოლოების დონეზე.

 

აორტის სანათურის ცენტრში ჩვეულებრივ ვიზუალიზდება აორტის სარქველის მოძრაობა. M-რეჟიმში შესაძლებელია შევისწავლოთ აორტალური სარქველის მხოლოდ ორი კარედი: მარჯვენა კორონარული და არაკორონარული. ისინი მარცხენა პარკუჭის სისტოლისას შორდებიან ერთმანეთს, დიასტოლისას კი ერთდებიან და ქმნიან მრუდს, რომელიც ფორმით მართკუთხედს მოგვაგონებს. სისტოლისას აორტალური სარქველის კარედების გაღების ამპლიტუდა ნორმაში 18 მმ-ს აღწევს (სურ. 4.4,5).

მარცხენა წინაგულის უკანა კედელი მარცხენა პარკუჭის სისტოლისას გადაადგილდება გადამწოდის საპირისპიროდ (დაახლოებით 810 მმ-ით). მარცხენა წინაგულის დიამეტრს ზომავენ მარცხენა პარკუჭის სისტოლის ბოლოს (ან დიასტოლის დასაწყისში), აორტის უკანა კედლის გარეთა ზედაპირიდან - მარცხენა წინაგულის ენდოკარდიალურ ზედაპირამდე. ნორმაში ეს ზომა 19-33 მმ-ია.

 

 

სურ. 4.5. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. M-მოდალური გამოკვლევა აორტის სარქველის კარედების დაბოლოების დონეზე.ზემოთ - კურსორის მდებარეობა ორგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე. ქვემოთ - შესაბამისი M-მოდალური გამოსახულება.

 

მარცხენა პარკუჭის M-მოდალური გამოკვლევა

გამოკვლევის ტექნიკა:

გამოკვლევა შეიძლება ჩატარდეს პარასტერნალურ პოზიციაში გრძელ და მოკლე ღერძზე, პაპილარული კუნთების დონეზე. კურსორი გაივლის ღია მიტრალური სარქველის კარედების დაბოლოებების დისტალურად (სურ. 4.6).

 

M-მოდალური გამოსახულება:

დისპლეიზე ზემოდან ქვემოთ ვხედავთ შემდეგ სტრუქტურებს:

  • მარჯვენა პარკუჭის წინა კედელი.
  • მარჯვენა პარკუჭის ღრუ.
  • პარკუჭთაშუა ძგიდე.
  • მარცხენა პარკუჭის ღრუ.
  • მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის ბაზალური სეგმენტი (ქვედა-ლატერალური).
  • პერიკარდიუმი.

 

ეკრანზე კარგად ვიზუალიზდება მარცხენა პარკუჭის ღრუ. ამ შემთხვევაèი ეკრანზე ჩანს მარცხენა პარკუჭის სისტოლურ-დიასტოლური ზომების ცვლილებები, ასევე პარკუჭთაშუა ძგიდის და უკანა კედლის ზომები (სურ. 4.6,7).

სურ. 4.6. მარცხენა პარკუჭის M-მოდალური გამოკვლევა.

ნორმაში სისტოლისას პარკუჭთაშუა ძგიდე და უკანა კედელი სქელდება და მათი კონტურები მოძრაობენ ერთმანეთის შესახვედრად. ამასთან სისტოლისას, მარცხენა პარკუჭის ღრუს ზომები მცირდება და სისტოლის ბოლოს ნორმაში 22-38 მმ-ია. ეს მარცხენა პარკუჭის საბოლოო სისტოლური ზომაა. დიასტოლისას პარკუჭთაშუა ძგიდე და უკანა კედელი თხელდება და ისინი ურთიერთსაწინააღმდეგო მიმართულებით მოძრაობენ. მარცხენა პარკუჭის ღრუს ზომა კი იზრდება.

დიასტოლის ბოლოს, იზომება მარცხენა პარკუჭის საბოლოო-დიასტოლური ზომა, რომელიც ნორმაში 38-56 მმ-ია. დიასტოლის პერიოდში ამ პოზიციაში ასევე ზომავენ პარკუჭთაშუა ძგიდის და უკანა კედლის სისქეს.

ნორმაში პარკუჭთაშუა ძგიდის სისქე დიასტოლისას 7-10 მმ-ია, უკანა კედლის 8-11 მმ. ნორმაში სისტოლისას მათი ზომები 12-15 მმ-ს აღწევს (იზრდება 40%-ზე მეტად).

აგრეთვე ზომავენ პარკუჭთაშუა ძგიდისა და მარცხენა პარკუჭის უკანა კედლის სისტოლურ ექსკურსიას, რომელიც შესაბამისად 5-6 მმ-ს და 8-12 მმ-ს შეადგენს.


სურ. 4.7. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. მარცხენა პარკუჭის M-მოდალური გამოკვლევა.    ზემოთ - კურსორის მდებარეობა ორგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე. ქვემოთ - შესაბამისი M-მოდალური გამოსახულება.

 

სამკარედიანი სარქველის M-მოდალური გამოკვლევა

გამოკვლევის ტექნიკა:

მარჯვენა პარკუჭის მომტანი ტრაქტის პარასტერნალურ გრძელ ღერძზე გამოკვლევისას, კურსორი გადაკვეთს სამკარედიანი სარქველის წინა და უკანა კარედებს (მნიშვნელოვანია ის ფაქტი რომ შემთხვევათა უმრავლესობაში მხოლოდ ერთი კარედის გადაკვეთაა შესაძლებელი-ძირითადად წინა კარედი. სურ. 4.8).

 

M-მოდალური გამოსახულება:

სამკარედიანი სარქველის კარედების მოძრაობა, გულის ციკლის ფაზებთან მიმართებაში, მიტრალური სარქველის კარედების მოძრაობის მსგავსია.

 

სურ. 4.8. მარჯვენა პარკუჭის მომტანი ტრაქტის პარასტერნალური გრძელი ღერძი. სამკარედიანი სარქველის M-მოდალური გამოკვლევა. ზემოთ - კურსორის მდებარეობა ორგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე. ქვემოთ - შესაბამისი M-მოდალური გამოსახულება.

 

ფილტვის არტერიის სარქველის M-მოდალური გამოკვლევა

გამოკვლევის ტექნიკა:

ფილტვის არტერიის სამი კარედიდან შესაძლებელია მხოლოდ ორის გამოკვლევა. იკვლევენ პარასტერნალურ პოზიციაში, მარჯვენა პარკუჭის გამომტანი ტრაქტის გრძელ ან მოკლე ღერძზე (სურ. 4.9).

დროის მოცემულ მომენტში M-მოდალური კურსორით შესაძლებელია გადაიკვეთოს მხოლოდ ერთი კარედი.

 

M-მოდალური გამოსახულება:

ერთადერთი სტრუქტურა, რასაც გადაკვეთს კურსორი, არის პულმონალური არტერიის სარქველის კარედი.

სისტოლისას ფილტვის არტერიის სარქველი იღება და ვხედავთ მის მოძრაობას უკან, მაშინ როცა დიასტოლისას იხურება და მოძრაობს წინ. მოძრაობის გრაფიკზე ვხედავთ შემდეგ წერტილებს:

A - მცირე უკან მოძრაობა, რომელიც მოსდევს წინაგულის შეკუმშვას.

B - მცირე მოძრაობა წინ, რომელსაც ადგილი აქვს პარკუჭის სისტოლის დაწყებისას.

C - უკან გადაადგილება პარკუჭოვანი განდევნის დასაწყისში.

D - პარკუჭოვანი განდევნის განმავლობაში წინ გადაადგილება.

E - კარედის დახურვა.

F - დიასტოლისას უკან გადაადგილება.

 

 

სურ. 4.9. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, მოკლე ღერძი, ფილტვის არტერიის დონეზე. ფილტვის არტერიის სარქველის კარედის M-მოდალური გამოკვლევა. ზემოთ - კურსორის მდებარეობა ორგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე. ქვემოთ - შესაბამისი M-მოდალური გამოსახულება.

 

ფერადი M-მოდალური გამოკვლევა

ფერადი M-მოდალური გამოკვლევისას დისპლეიზე ვხედავთ M-მოდალურ სურათს და ფერადი დოპლერის სურათს. ზოგჯერ გვეხმარება ისეთი მოვლენების გამოვლენაში, რომლის დანახვა ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიით და ფერადი დოპლერით შეუძლებელია.

მნიშვნელოვანია დიასტოლური მიტრალური რეგურგიტაციის გამოვლენისას, რომელსაც ადგილი აქვს გულის ბლოკადისას და მძიმე აორტალური რეგურგიტაციის პირობებში (სურ. 4.10).

 

სურ. 4.10. ფერადი M-მოდალური გამოკვლევა აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიციიდან. დიასტოლური რეგურგიტაცია. პაციენტი პირველი ხარისხის A-V ბლოკადით. დიასტოლური მიტრალური რეგურგიტაცია გამოსახულია მოზაიკური შეფერილობით მიტრალური სარქველის კარედების ქვეშ (ნაჩვენებია ისრით).

 

 


სურ.  4.11. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. M-მოდალური გამოკვლევა. ნაჩვენებია  M-მოდალური გამოსახულება, კურსორის სხვადასხვა პოზიციაში მდებარეობისას.

 

 

რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.