კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 15. მიტრალური რეგურგიტაცია


ნაკლოვანება-მიტრალური სარქველის ყველაზე ხშირი პათოლოგიაა. მისი კლინიკური გამოვლინება, ასევე აუსკულტაციური სურათი, დასაწყის სტადიებში ხშირად სუსტად გამოხატულია ან საერთოდ არ ვლინდება. ანსხვავებენ მიტრალური რეგურგიტაციის ორ ძირითად ფორმას:


მიტრალური სარქველის ორგანული უკმარისობა კარედების შეჭმუხვნით და დამოკლებით, მათში კალციუმის ჩალაგებით და სარქველქვედა სტრუქტურების დაზიანებით:


მიტრალური სარქველის ორგანული ნაკლოვანების მიზეზად გვევლინება:

  • რევმატიზმი.
  • ინფექციური ენდოკარდიტი.
  • ათეროსკლეროზი.
  • შემაერთებელი ქსოვილის სისტემური დაავადებები (წითელი მგლურა, სკლეროდერმია).


შედარებითი მიტრალლური ნაკლოვანება, სარქველების მორფოლოგიური დაზიანებების გარეშე.
შედარებითი მიტრალური ნაკლოვანების მიზეზად გვევლინება:

  • მიტრალური სარქველის პროლაბირება.
  • გულის იშემიური დაავადება, მიოკარდიუმის ინფარქტი (დვრილისებრი კუნთის ინფარქტი).
  • მარცხენა პარკუჭის დაავადებები, რომლებიც იწვევენ მის მნიშვნელოვან დილატაციას და ფიბროზული რგოლის გაფართოებას (არტერიული ჰიპერტენზია, გულის აორტალური მანკები, კარდიომიოპათიები და სხვ).
  • მყესოვანი ძაფების გაწყვეტა.
  • მიტრალური სარქველის ფიბროზული რგოლის ან პაპილარული კუნთების კალცინოზი.


მიტრალური რეგურგიტაცია შესაძლოა იყოს მწვავე, ქრონიკული კომპენსირებული და ქრონიკუ ლი დეკომპენსირებული. მწვავედ აღმოცენებული მიტრალური რეგურგიტაცია შეიძლება იყოს სხვადასხვა ხარისხის და გამოიწვიოს მნიშვნელოვანი ჰემოდინამიკური დარღვევები.


ექოკარდიოგრაფია გვაძლევს შემდეგ ინფორმაციას:

  • კარედების მორფოლოგია და ფუნქცია. რეგურგიტაციის მექანიზმი.
  • მიტრალური რეგურგიტაციის ჰემო-დინამიკური მნიშვნელობა (სიმძიმე).
  • კამერების მორფოლოგია და ფუნქცია.



ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები


ერთგნზომილებიანი და ორ-ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:


ერთგანზომილებიანი და ორგანზომილებანი ექოკარდიოგრაფიის გამოყენებით, მიტრალური ნაკლოვანების პირდაპირი ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები არ არსებობს. ერთადერთი შედარებით ღირებული ნიშანი ეს არის ერთგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე (ზოგჯერ ორგანზომილებიანზე. სურ. 15.17), სისტოლისას კარედების არასრული შეერთება, რაც იშვიათად ვლინდება. მიტრალური ნაკლოვანების ირიბ ექოკარდიოგრაფიულ ნიშნებს მიეკუთვნება:

  • მარცხენა წინაგულის ზომების გადიდება.
  • მარცხენა წინაგულის უკანა კედლის ჰიპერკინეზია.
  • დარტყმითი მოცულობის გაზრდა.
  • მიოკარდიუმის ჰიპერტროფია და ღრუების დილატაცია.


ეს სიმპტომები არასპეციფიურია და გვხვდება სხვადასხვა პათოლოგიური მდგომარეობისას. მხოლოდ რამოდენიმე მათგანის თანხვედრისას შეიძლება ორიენტირება მიტრალურ ნაკლოვანებაზე. ადრე შემოთავაზებული ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები (მიტრალური სარქველის კარედების დიასტოლური დაშორების გაზრდა, კარედების სისტოლური სეპარაცია, წინა კარედის გაღების ამპლიტუდის და სიჩქარის გაზრდა) მიტრალური ნაკლოვანებისას იშვიათად ვლინდება და არასპეციფიურია.

 

სურ. 15.17. მიტრალური ნაკლოვანება. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ექოკარდიოგრამაზე ვხედავთ, რომ მიტრალური სარქველი არ იხურება ბოლომდე. ასეთი სურათის ნახვა შეიძლება იშვიათად, მხოლოდ მძიმე მიტრალური უკმარისობისას.

 


იმპულსურტალღოვანი სპექტრალური დოპლერი:


დოპლერექოკარდიოგრაფია, მიტრალური ნაკლოვანების გამოსავლენად ყველაზე ეფექტური მეთოდია. გამოკვლევა ტარდება აპილკალური პოზიციიდან ოთხკამერიან ან ორკამერიან გულზე, ასევე პარასტერნალურ გრძელ ღერძზე. საკონტროლო მოცულობას გადაადგილებენ მიტრალური სარქველიდან სხვადასხვა მანძილზე. კარედების შეერთების ადგილიდან, მარცხენა წინაგულის ზედა და გვერდითი კედლისაკენ (სურ. 15.1). ასე აღმოაჩენენ რეგურგიტაციის ნაკადს და განსაზღვრავენ მარცხენა წინაგულში მისი შეღწევის სიღრმეს (დოპლერის სიგნალის კარტირება).

რეგურგიტაციის ნაკადი კარგად ჩანს დოპლეროკარდიოგრამაზე (როგორც PW ასევე CW რეჟიმში) დამახასიათებელი სპექტრის სახით, რომელიც მიმართულია ბაზისური ხაზიდან ქვემოთ (სურ. 15.2). ნაკადი იკავებს მთელ სისტოლას (მიტრალური სარქველის დახურვიდან, აორტალური სარქველის გაღებამდე).

რეგურგიტაციის სპექტრის სიმკვრივე და მისი მარცხენა წინაგულში შეღწევის სიღრმე, რეგურგიტაციის ხარისხის პირდაპირ-პროპორციულია. მიტრალური რეგურგიტაციის სიმძიმის განსაზღვრა შესაძლებელია ნაკადის მარცხენა წინაგულში შეღწევის სიღრმის მიხედვით (თუმცა მარტო ამ მეთოდზე დაყრდნობით ნაკლოვანების ხარისხზე მსჯელობა არ შეიძლება).

სურ. 15.1. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. დოპლერის სიგნალის კარტირების სქემა, მარცხენა პარკუჭის სისტოლისას, რეგურგიტაციის ნაკადის მარცხენა წინაგულში შეღწევის სიღრმის გამოსავლენად.

 

სურ.15.2. მიტრალური ნაკლოვანება. დოპლეროკარდიოგრამა, უწყვეტტალღოვანი რეჟიმი. მიტრალური რეგურგიტაცია დაფიქსირებულია დამახასიათებელი სპექტრის სახით, რომელიც მიმართულია ბაზისური ხაზიდან ქვემოთ.


უწყვეტტალღოვანი სპექტრალური დოპლერი:


უწყვეტტალღოვანი დოპლერი საშუალებას გვაძლევს დაფიქსირდეს მიტრალური რეგურგიტაციის მთელი ნაკადი (სურ. 15.2), გაიზომოს მისი სიჩქარე, ბერნულის განტოლებით განისაზღვროს სისტოლისას კამერებს შორის წნევათა სხვაობა, რეგურგიტაციის ხასიათი (მწვავეა თუ ქრონიკული) და ვიმსჯელოთ მის ჰემოდინამიკურ მნიშვნელობაზე. რეგურგიტაციის ნაკადი მდებარეობს იზოხაზს ქვემოთ და იკავებს მთელ სისტოლას (მიტრალური სარქველის დახურვიდან, აორტალური სარქველის გაღებამდე). მწვავედ განვითარებული რეგურგიტაციის ნაკადს დოპლეროკარდიოგრამაზე აქვს V-ს მაგვარი ფორმა, სიჩქარის პიკი გადახრილია სისტოლის პირველი ნახევრისაკენ (ასეთივე სურათს ადგილი აქვს მძიმე მიტრალური რეგურგიტაციისას). ქრონიკული, მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის მიტრალური ნაკლოვანებისათვის დამახასიათებელია V-ს მაგვარი თანაბარგვერდებიანი ფორმა (სურ. 15.4,6.).

სურ. 15.4. მწვავე და ქრონიკული მიტრალური რეგურგიტაცია, უწყვეტტალღოვანი დოპლერის რეჟიმი. ა) ქრონიკული მიტრალური უკმარისობა. ბ) მწვავე მიტრალური უკმარისობა.

სურ. 15.6. მწვავე მიტრალური რეგურგიტაცია, უწყვეტტალღოვანი დოპლერის რეჟიმი. სიჩქარის პიკი გადახრილია სისტოლის პირველი ნახევარისაკენ.


ფერადი დოპლერი:


ყველაზე უფრო ინფორმატიული და თვალსაჩინოა-ფერადი დოპლერით სკანირების მეთოდი. ფერად დოპლეროკარდიოგრამაზე ფიქსირდება რეგურგიტაციის ნაკადი, რომელიც სისტოლისას ბრუნდება მარცხენა წინაგულში და კოდირებულია ღია-ლურჯ ფერში. მისი სიდიდე და მოცულობა რეგურგიტაციის ხარისხზეა დამოკიდებული.

სურ. 15.5. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ფერადი დოპლერით გამოკვლევა. რეგურგიტაციის ხარისხის განსაზღვრა, რეგურგიტაციის ფართობით და მისი მარცხენა წინაგულის ფართობთან პროცენტული შედარებით.

მცირე რეგურგიტაციისას, ნაკადი რეგისტრირდება სარქველებთან, არ აღწევს წინაგულის საპირისპირო მხარეს და უკავია მისი ფართობის მხოლოდ 20%-დე (სურ. 15.9,12). საშუალო სიმძიმის მიტრალური რეგურგიტაციისას, ნაკადს წინაგულის ფართობის 20%-ზე მეტი და 40%-ზე ნაკლები უკავია (სურ. 15.13). მძიმე მიტრალური უკმარისობა სარქველის კარედების დონეზეც კი, რეგურგიტაციის ნაკადის მნიშვნელოვანი დიამეტრით ხასიათდება. ნაკადი იკავებს მთელ წინაგულს და ზოგჯერ ფილტვის ვენებშიც აღწევს (სურ. 15.10,14).

სურ. 15.7. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. ფერადი დოპლერით გამოკვლევა. რეგურგიტაციის ხარისხის განსაზღვრა, რეგურგიტაციის ფართობით და მისი მარცხენა წინაგულის ფართობთან პროცენტული შედარებით.

 

სურ.15.8. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, მოკლე ღერძი, აორტის სარქველის დონეზე. რეგურგიტაციის ხარისხის განსაზღვრა, რეგურგიტაციის ფართობით და მისი მარცხენა წინაგულის ფართობთან პროცენტული შედარებით.

აღსანიშნავია, რომ უმნიშვნელო რეგურგტაცია, რომელიც რეგისტრირდება მიტრალური სარქველის კარედებთან, შესაძლოა გამოვლენილ იქნას 40-60% ჯანმრთელებში. ამის მიზეზს მიტრალური სარქველის ქვედა მედიალური კომისურის ნაკლებობა წარმოადგენს. ფზიოლოგიური რეგურგიტაცია გამოვლინდება მცირე დროის განმავლობაში, მარცხენა პარკუჭის სისტოლის დასაწყისში და ნაკადის შეღწევის სიღრმე არ აღწევს 10მმ-ს. ამისგან განსხვავებით, მიტრალური რეგურგიტაციის საშუალო და გვიანსისტოლური ნაკადი, არის პათოლოგიური და ადგილი აქვს სარქველის ორგანული დაზიანების ან შედარებითი უკმარისობისას.

თუ ფერადი დოპლერით გამოკვლევისას მიტრალური უკმარისობა არ გამოვლინდა, მის აღმოსაჩენად სხვა მეთოდებს არ იყენებენ. მაგრამ თუ გამოსახულება დაბალი ხარისხისაა, მაშინ ფერადი დოპლეროგრაფია შეიძლება ნაკლებად მგრძნობიარე აღმოჩნდეს. იმ შემთხვევებში, როცა ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია ტექნიკურად რთული შესასრულებელია და აუცილებელია მიტრალური ნაკლოვანების, მისი სიმძიმის ზუსტი დადგენა, მიმართავენ ტრანსეზოფაგურ კვლევას.

 

სურ. 15.9. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ფერადი დოპლეროგრაფია. სისტოლისას მცირე რეგურგიტაცია მარცხენა წინაგულში.

 

სურ. 15.10. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ფერადი დოპლეროგრაფია. სისტოლისას დიდი რეგურგიტაცია მარცხენა წინაგულში.

 

სურ. 15.11. მიტრალური უკმარისობა. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. ნაჩვენებია რეგურგიტაციის ნაკადის მოცულობის გაზრდა დაავადების პროგრესირებისას.

 

იდეო 15.1. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ფერადი დოპლეროგრაფია. სისტოლისას მაღალი ხარისხის რეგურგიტაცია მარცხენა წინაგულში.

 

 

ვიდეო 15.2. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია. ფერადი დოპლეროგრაფია. მსუბუქი რეგურგიტაცია მარცხენა წინაგულში.


მიტრალური რეგურგიტაციის შეჯამებული
ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები


ერთგანზომილებიანი და ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია (ირიბი ნიშნები):

 

  • მარცხენა წინაგულის ზომების გადიდება.
  • მარცხენა წინაგულის უკანა კედლის ჰიპერკინეზია.
  • დარტყმითი მოცულობის გაზრდა.
  • მიოკარდიუმის ჰიპერტროფია და ღრუების დილატაცია.


სპექტრალური დოპლერი:

დოპლეროკარდიოგრამაზე რეგურგიტაციის ნაკადი, რომელიც მიმართულია სისტოლისას ბაზისური ხაზიდან ქვემოთ.


ფერადი დოპლერი:

ფერად დოპლეროკარდიოგრამაზე სისხლის ნაკადი, რომელიც სისტოლისას ბრუნდება მარცხენა წინაგულში და კოდირებულია ღია-ლურჯ ფერში.


მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება


მიტრალური სარქველის ნაკლოვანების შეფასებისას ყურადღება უნდა მიექცეს გულის კამერების ფუნქციას, ნაკლოვანების ეტიოლოგიას, რაც ასევე მნიშვნელოვანია ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობის შეფასებაში. ორგანზომილებიანი კვლევით მნიშვნელოვანია მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქციის, კამერების მოცულობის და წრფივი ზომების შესწავლა.

ამერიკის ექოკარდიოგრაფიის საზოგადოებას (ASE), მიტრალური ნაკლოვანების სიმძიმის შეფასებისათვის მოწოდებული აქვს რეკომენდაციები (ცხრილი 15.1). ნაკლოვანება დაყოფილია მსუბუქ, საშუალო და მძიმე კლასებად. შესაძლებელია საშუალო სიმძიმის უკმარისობის დაყოფა 2 ხარისხად: საშუალომსუბუქი, საშუალო-მძიმე (ცხრილი 15.2).

აღსანიშნავია ის ფაქტი, რომ ყოველ ქვემოთ მოყვანილ მეთოდს გააჩნია თავისი შეზღუდვა. მაგალითად დოპლერზე დაფუძნებული მეთოდების უმრავლესობა ეფექტურია მხოლოდ იზოლირებული ნაკლოვანების შემთხვევაში და გამოუსადეგარია შერეული ფორმებისათვის.


მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება რეგურგიტაციის ფართობით და მისი მარცხენა წინაგულის ფართობთან პროცენტული შეფარდებით


ფერადი დოპლეროგრაფიით შეიძლება ვიმსჯელოთ რეგურგიტაციის ხარისხზე, რეგურგიტაციის ფართობით და მისი მარცხენა წინაგულის ფართობთან პროცენტული შეფარდებით (სურ. 15.5,7,8):

  • მსუბუქი-რეგურგიტაციის ნაკადის ფართობი < 4 სმ2-ზე ან რეგურგიტაცის ფართობი ნაკლებია მარცხენა წინაგულის ფართობის 20%-ზე.
  • საშუალო-რეგურგიტაციის ნაკადის ფართობი >4 სმ2-ს და < 10 სმ2-ზე ან რეგურგიტაცის ფართობი მეტია ან ტოლი მარცხენა წინაგულის ფართობის 20%-ზე და ნაკლებია 40%-ზე (ეს მაჩვენებლები ცვალებადია).
  • მძიმე-რეგურგიტაციის ნაკადის ფართობი >10 სმ2-ზე ან რეგურგიტაცის ფართობი მეტია ან ტოლი მარცხენა წინაგულის ფართობის 40%-ზე.

    მხოლოდ ამ მეთოდით მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება, ვერ მოგვცემს ზუსტ წარმოდგენას მის სიმძიმეზე.

 

სიმულაცია 15.1 ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography გამოყენებით: www.MyEchocardiography.com. მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება რეგურგიტაციის ფართობით და მისი მარცხენა წინაგულის ფართობთან პროცენტული შეფარდებით.

 

 

კალკულატორი
 
   
AREA reg
   
 
   
დასკვნა
   

ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 15.1. მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება რეგურგიტაციის ფართობით.

 

 

კალკულატორი
 
   
AREA reg
   
AREA LA
   
   
%
   
დასკვნა
   
 

ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 15.2. მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება რეგურგიტაციის ფართობის მარცხენა წინაგულის ფართობთან პროცენტული შეფარდებით.


მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება რეგურგიტაციის ნაკადის მარცხენა წინაგულში შეღწევის სიღრმით:


დღეისათვის იშვიათად გამოიყენება რეგურგიტაციის ხარისხზე მსჯელობა, მარცხენა წინაგულში ნაკადის შეღწევის სიღრმით. გამოკვლევას ატარებენ აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციაში ან პარასტერნალურ პოზიციაში გულის გრძელ ღერძზე. სპექტრალური დოპლერით გამოკვლევისას, საკონტროლო მოცულობას მოათავსებენ მიტრალური სარქველის კარედების დაბოლოების დონეზე და გადაანაცვლებენ მარცხენა წინაგულისაკენ-დოპლერის სიგნალის კარტირება (სურ. 15.1). ამით იკვლევენ რეგურგიტაციის ნაკადის მარცხენა წინაგულში შეღწევის სიღრმეს. რეგურგიტაციის სიმძიმეს აფასებენ შეღწევის ხარისხის მიხედვით (I, II, III და IV ხარისხი). რეგურგიტაციის ნაკადის მარცხენა წინაგულში შეღწევის სიღრმის განსაზღვრა, უფრო მარტივია ფერადი დოპლერით.

აღსანიშნავია, რომ მხოლოდ ამ მეთოდით რეგურგიტაციის სიმძიმეზე მსჯელობა არ შეიძლება და მას დღეისათვის იშვიათად მიმართავენ (არ შედის ASE-ს რეკომენდაციებში).

 

მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება რეგურგიტაციის ეფექტური ხვრელის (EROA) მიხედვით:


მიტრალური რეგურგიტაციის შესაფასებლად, რეგურგიტაციის ეფექტური ხვრელის (სანათურის) განსაზღვრა, მნიშვნელოვანი მეთოდია. მისი გაანგარიშება შესაძლებელია სხვადასხვა ფორმულით.


რეგურგიტაციის ეფექტური ხვრელის განსაზღვრა პროქსიმალური ზონის რადიუსით:


რეგურგიტაციის პროქსიმალური ზონის რადიუსი-არის პარამეტრი, რომელიც ახასიათებს უკმარისობის სიმძიმეს. მისი განსაზღვრა ხდება ფერად დოპლეროკარდიოგრამაზე. PISA-ეს არის ფერადი სპექტრის ნაწილი მიტრალური სარქველის, პარკუჭის მხარეს (სურ. 15.15,16).

რეგურგიტაციის ნაკადის ფორმირება იწყება ჯერ კიდევ წინაგულში შესვლამდე, რაც უფრო დიდი სიმძიმისაა ნაკლოვანება, PISA მით მეტ ფართობს იკავებს მარცხენა პარკუჭში. რეგურგიტაციის პროქსიმალური ზონის რადიუსის გასაზომად, საჭიროა დინების სიჩქარემ გადააჭარბოს ნაიკვისტრის ზღვარს და მიიღოს წითელი შეფერილობა. ამიტომ ზრდიან გამოსახულების მაშტაბს და ორჯერ ამცირებენ ნაიკვისტრის ზღვარს.

PISA შედგება რამოდენიმე ფენისაგან. ყოველი მათგანი შეესაბამება დინების გარკვეულ სიჩქარეს. გამომდინარე მოსაზრებიდან, რომ რეგურგიტაციის ნაკადის მთელი მოცულობა აღმოჩნდება სარქველის მეორე მხარეს, მასის მუდმივობის პრინციპიდან გამომდინარე, შეიძლება გამოითვალოს მისი მოცულობითი სიჩქარე.


სადაც: r-რეგურგიტაციის ნაკადის პროქსიმალური ზონის რადიუსია. Vr-მინიმალური სიჩქარეა როცა ხდება დოპლერის სპექტრის დამახინჯება (ნაიკვისტრის ზღვარი). რეგურგიტაციის სანათურის (ხვრელის) ფართობს ანგარიშობენ შემდეგი ფორმულით:


სადაც: Vmax-რეგურგიტაციის ნაკადის მაქსიმალური სიჩქარეა. Vr-ნაიკვისტრის ლიმიტი.
EROA-ს ფართობის მიხედვით მიტრალური ნაკლოვანების ხარისხის შეფასება:

 

  • მსუბუქი-EROA< 0.2სმ2.
  • საშუალო-მსუბუქი-0.2 EROA< 0.3სმ2.
  • საშუალო-მძიმე-0.3 EROA< 0.4სმ2.
  • მძიმე-EROA >0.4სმ2.

 

კალკულატორი
 
   
Vr
   
r
   
V max
 
   
EROA
   
დასკვნა
   
 


ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 15.3. რეგურგიტაციის ეფექტური ხვრელის განსაზღვრა პროქსიმალური ზონის რადიუსით

 

სურ. 15.15. რეგურგიტაციის პროქსიმალური ზონა (PISA) მიტრალური რეგურგიტაციის ფერადი სპექტრის ნაწილია საექველის პარკუჭის მხარეზე. მისი საშუალებით ანგარიშობენ რეგურგიტაციის სანათურის ფართობს.ანათურის ფართობს.

 

სურ. 15.16. რეგურგიტაციის პროქსიმალური ზონა (PISA)-ს მოდელი. ნაკადის ფორმირება იწყება ჯერ კიდევ სანათურში შესვლამდე.


მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება Vena Contracta-ს საშუალებით:


Vena Contracta არის ნაკადის სიგანე მისი ფორმირების ადგილზე, ეგრეთწოდებული რეგურგიტაციის ყელი, რეგურგიტაციის ნაკადის ყველაზე ვიწრო ადგილი, დახურული მიტრალური სარქველის კარადების დაბოლოების უბანში. მისი მნიშვნელობა შეიძლება გამოყენებულ იქნას რეგურგიტაციის სიმძიმის შესაფასებლად (სურ. 15.22,23).


Vena Contracta-ს სიგანე, ისევე როგორც რეგურგიტაციის პროქსიმალური ზონის დიამეტრი, ნაკლებად არის დამოკიდებული წნევაზე პარკუჭში და წინაგულებში, ასევე გულის განდევნაზე (ვიდრე რეგურგიტაციის ნაკადის წინაგულში შეღწევის სიღრმე). ასევე მასზე არ მოქმედებს ნაკადის ექსცენტრული მიმართულება. Vena Contracta-ს საშუალებით მიტრალური ნაკლოვანების ხარისხის განსაზღვრა:

 

  • მსუბუქი-Vena Contracta < 0.3 სმ.
  • საშუალო-0.3 Vena Contracta < 0.7 სმ.
  • მძიმე-Vena Contracta > 0.7 სმ.


Vena Contracta-ს საშუალებით ასევე შესაძლებელია დადგინდეს რეგურგიტაციის ეფექტური ხვრელის ფართობი:


სადაც: VCW-Vena Contracta-ს სიგანეა.

სურ. 15.22. Vena Contracta-ს მოდელი.

 

სურ. 15.23. მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება Vena Contracta-ს საშუალებით.

 

კალკულატორი
 
   
VCW
   
 
   
EROA
   
დასკვნა
   
 


ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 15.4. EROA-ს შეფასება Vena Contracta-ს საშუალებით:

 

მიტრალური რეგურგიტაციის შეფასება რეგურგიტაციის მოცულობის და რეგურგიტაციის ფრაქციის მიხედვით:


მიტრალური რეგურგიტაციის მოცულობა, ტრანსმიტრალურ და მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადებს შორის სხვაობას წარმოადგენს. ტრანსმიტრალურ დარტყმით მოცულობას უნდა გამოვაკლოთ დარტყმითი მოცულობა მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში.

სურ. 15.19. სტანდარტული გაზომვების სქემა იმპულსურტალღოვანი დოპლერის რეჟიმში. ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის და მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის მაგალითზე. წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი VTI = Vსაშ × ET, Vსაშ-ნაკადის საშუალო სიჩქარე-ყოველ 2 წმ-ში გაზომილი ნაკადის სიჩქარეების ჯამი, გაყოფილი გაზომვათა რიცხვზე.

 

სურ. 15.20. მიტრალური რეგურგიტაციის მოცულობის გამოთვლა.

 

ტრანსმიტრალური დარტყმითი მოცულობის გამოსაანგარიშებლად, საჭიროა გაიზომოს D-მიტრალური რგოლის დიამეტრი, VTIMV-ტრანსმიტრალური ნაკადის წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი და ჩავსვათ ფორმულაში:

მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში დარტყმითი მოცულობის გამოსაანგარიშებლად, საჭიროა გაიზომოს D აორტის ფიბროზული რგოლის დიამეტრი, VTILVOT-მარცხენა პარკუჭის გამომტან ტრაქტში ნაკადის წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი და ჩავსვათ ფორმულაში:

 

 

რეგურგიტაციის მოცულობა განისაზღვრება შემდეგი ფორმულით:


მიტრალური რეგურგიტაციის სიმძიმის განსაზღვრა რეგურგიტაციის ნაკადის მოცულობით:

 

  • მსუბუქი MVregV < 30.
  • საშუალო-მსუბუქი-30 MVregV < 45.
  • საშუალო-მძიმე-45 MVregV < 60.
  • მძიმე-MVregV > 60.


რეგურგიტაციის ფრაქცია ისაზღვრება შემდეგი ფორმულით:


მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის განსაზღვრა რეგურგიტაციის ფრაქციის გამოყენებით:

  • მსუბუქი EF% < 30.
    საშუალო-მსუბუქი-30
  • EF% < 40.
  • საშუალო-მძიმე-40 EF% < 50.
  • მძიმე-EF% > 50.


მიტრალური რეგურგიტაციის მოცულობის დახმარებით, ასევე შესაძლებელია რეგურგიტაციის ეფექტური ხვრელის ფართობის დადგენა:


MRVTI-მიტრალური რეგურგიტაციის წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი (სურ. 15.19,20,21).

 

 

სურ. 15.21. მიტრალური რეგურგიტაციის მოცულობის გამოთვლა. ტრანსმიტრალურ დარტყმით მოცულობას უნდა გამოვაკლოთ დარტყმითი მოცულობა გამომტან ტრაქტში. მარცხნივ-გამომტან ტრაქტში ნაკადის დარტყმითი მოცულობის გამოთვლა. მარცხენა პარასტერნალურ პოზიციაში, გრძელ ღერძზე, ზომავენ გამომტანი ტრაქტის დიამეტრს. VTI-ის გაანგარიშება ხდება სპექტრალურ დოპლეროკარდიოგრამაზე. მოცემულ შემთხვევაში LVOT-ში ნაკადის დარტყმითი მოცულობა = 45 მლ-ს. მარჯვნივ-ტრანსმიტლარული ნაკადის დარტყმითი მოცულობის განსაზღვრა. აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციაში გნისაზღვრება მიტრალური რგოლის დიამეტრი და სპექტრალურ დოპლერზე წრფივი სიჩქარის ინტეგრალი. მოცემულ შემთხვევაში ტრანსმიტრალური ნაკადის დარტყმითი მოცულობა = 243მლ-ს. მიტრალური რეგურგიტაციის მოცულობა მივიღეთ 24345=198მლ. აქედან გამოვთვლით რეგურგიტაციის ფრაქციას: 198/243ხ100=81%.

 

 

სიმულაცია 15.2 ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography გამოყენებით: www.MyEchocardiography.com. მიტრალური რეგურგიტაციის შეფასება რეგურგიტაციის ნაკადის მოცულობის და რეგურგიტაციის ფრაქციის მიხედვით:

 

კალკულატორი
 
   
D Lvot
   
VTI Lvot
   
D Mv
VTI Mv
   
 
   
Reg. Vol
   
დასკვნა
   
RF%
   
დასკვნა
   
 


ექოკარდიოგრაფიული კალკულატორი 15.5. მიტრალური რეგურგიტაციის შეფასება რეგურგიტაციის მოცულობის და რეგურგიტაციის ფრაქციის მიხედვით.


მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის დადგენა რეგურგიტაციის სპექტრის სიმკვრივით:


რაც უფრო გამოხატულია მიტრალური უკმარისობა, მით მეტია მისი სპექტრის სიმკვრივე უწყვეტტალღოვანი რეჟიმში. მას ადარებენ ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის სპექტრს. თუ განსხვავება დაახლოებით 20-50%-ია, მაშინ მიტრალური ნაკლოვანება მსუბუქია, თუ 50%-ზე მეტია-საშუალო სიმძიმის ან მძიმეა.


მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის დადგენა ფილტვის ვენებში ნაკადის შესწავლით:


მიტრალური ნაკლოვანება იწვევს ფილტვის ვენებში სისხლის დინების შეცვლას. ნაკადს სწავლობენ იმპულსურტალღოვანი დოპლერის რეჟიმში. ნორმაში და მსუბუქი რეგურგიტაციისას სისტოლური ნაკადი მოცულობით აჭარბებს დიასტოლურს. მიტრალური ნაკლოვანების პროგ-რესირებისას, მცირდება სისტოლური ნაკადის წილი (საშუალო სიმძიმე). მძიმე მიტრალური ნაკლოვანებისას, ფილტვის ვენებში ჩნდება რეტროგრადული სისტოლური ნაკადი (სურ. 15.25,26).

 

 

სურ. 15.25. მსუბუქი მიტრალური რეგურგიტაცია. მარცხნივ-რეგურგიტაციის ნაკადი, უწყვეტტალღოვანი დოპლერი, Aაღინიშნება რეგურგიტაციის პარაბოლური პროფილი. მარჯვნივ-ნაკადი ფილტვის ვენებში, იმპულსურტალღოვანი რეჟიმი, აღინიშნება სისტოლის უპირატესობა.

 

 

სურ. 15. 26. მძიმე მიტრალური რეგურგიტაცია. მარცხნივ-რეგურგიტაციის ნაკადი, უწყვეტტალღოვანი დოპლერი, რეგურგიტაციის ნაკადის პიკი წანაცვლებულია დასაწყისი ფაზისაკენ. მარჯვნივ-ნაკადი ფილტვის ვენებში, იმპულსურტალღოვანი რეჟიმი, აღინიშნება ნაკადის სისტოლური რევერსია-S.

 

 

მიტრალური რეგურგიტაციის ხარისხის დადგენა წნევის გრადიენტის შესწავლით:


უწყვეტტალღოვანი დოპლერის საშუალებით შეიძლება შეფასდეს მიტრალური ნაკლოვანების ჰემოდინამიკური მნიშვნელობა, სისტოლის დასაწყისში, მარცხენა პარკუჭში წნევის ზრდის სიჩქარის საშუალებით (dp/dt). უნდა განისაზღვროს წნევის გრადიენტი PG, რომელიც შეესაბამება რეგურგიტაციის სიჩქარეს 3 მ/წმ. შემდეგ წნევის გრადიენტი PG, რომელიც შეესაბამება რეგურგიტაციის სიჩქარეს 1 მ/წმ. განისაზღვროს დრო t, რომლის განმავლობაშიც რეგურგიტაციის სიჩქარე იზრდება 1 მ/წმ-დან 3 მ/წმ-მდე და მიღებული შედეგები ჩაისვას ფორმულაში:


ეს მაჩვენებელი მიტრალური რეგურგიტაციისათვის შეადგენს დაახლოებით 1000-1200-ს. მაჩვენებლის შემცირება 1000-ზე დაბლა, მეტყველებს მძიმე მიტრალურ რეგურგიტაციაზე და მარცხენა წინაგულის სისტოლური ფუნქციის დარღვევაზე (სურ. 15.27).

სურ. 15.27. სისტოლის დასაწყისში, მარცხენა პარკუჭში წნევის გაზრდის სქემა.

 

 

მიტრალური რეგურგიტაციის შეფასება რეგურგიტაციის ნაკადის სიჩქარით:


რეგურგიტაციის ხარისხის შეფასება შეიძლება ასევე რეგურგიტაციის ნაკადის სიჩქარის განსაზღვრით. მაშინ როცა ნაკადის სიჩქარე მეტია 4,5 - 5 მ/წმ-ზე, მარცხენა წინაგულში წნევა მნიშვნელოვნადაა გაზრდილი. მძიმე მიტრალური ნაკლოვანების გამორიცხვა შესაძლებელია თუ ადრეული ტრანსმიტრალური დიასტოლური ნაკადის სიჩქარე 10 მ/წმ-ზე ნაკლებია.

წინაგულის სისტოლისას ტრანსმიტრალური ნაკადის სიჩქარის უპირატესობა ადრეულ ტრანსმიტრალურ დიასტოლურ ნაკადზე, ასევე გამორიცხავს მძიმე მიტრალურ ნაკლოვანებას.

აღსანიშნავია, რომ ექოკარდიოგრაფიულ შეცდომებს შორის, ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია მიტრალური ნაკლოვანების ხარისხის გადამეტებას. როცა ფერადი დოპლეროგრაფიით გამოვლინდება, რომ რეგურგიტაციის ნაკადი იკავებს დიდ ფართობს მარცხენა წინაგულში, ეს ავტომატურად არ ნიშნავს, რომ მიტრალური ნაკლოვანება მძიმეა. რეგურგიტაციის ნაკადის მარცხენა წინაგულში შეღწევის სიღრმე დამოკიდებულია წნევაზე პარკუჭში, წინაგულებში, გულის განდევნაზე და სხვ. ამიტომ უნდა ვიხელმძღვანელოთ სხვადასხვა ზემოთჩამოთვლილი მეთოდებით, მხოლოდ ასეთ შემთხვევაში შევძლებთ შეცდომების თავიდან აცილებას.

 

წნევის განსაზღვრა მარცხენა წინაგულში


მიტრალური რეგურგიტაციის ნაკადის საშუალებით, შეიძლება განისაზღვროს წნევა მარცხენა წინაგულში. ამისათვის დოპლერექოკარდიოგრამაზე მიიღებენ რეგურგიტაციის ნაკადს. გაიზომება მისი სიჩქარე და ბერნულის ფორმულით განისაზღვრება წნევის გრადიენტი (სხვაობა მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის). შემდეგ უნდა გაიზომოს პაციენტის არტერიული წნევა. სისტოლურ არტერიულ წნევას უნდა გამოვაკლოთ წნევის სისტოლური გრადიენტი მიტრალურ სარქველზე. მიღებული შედეგი იქნება წნევა მარცხენა წინაგულში:


PLA = PS - PGMV


სადაც: PLA-წნევა მარცხენა წინაგულში. PS -სისტოლური არტერიული წნევა. PGMV-წნევის გრადიენტი მარცხენა წინაგულსა და პარკუჭს შორის.

 

შედარებითი მიტრალური ნაკლოვანება


შედარებითი მიტრალური ნაკლოვანებისას, ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიით ვერ ვლინდება სარქვლოვანი აპარატის სტრუქტურული ცვლილებები (კარედების გასქელება, დამოკლება, კალცინოზი). გამოვლინდება გულის მარცხენა კამერების დილატაცია და მიტრალური ფიბროზული რგოლის ფართობის გაზრდა.

შედარებითი მიტრალური ნაკლოვანებისას, რომელიც გამოწვეულია პაპილარული კუნთების დისფუნქციით, M-მოდალურ ექოკარდიოგრამაზე გამოვლინდება მიტრალური სარქველის კარედების სისტოლური და დიასტოლური მოძრაობის სხვადასხვა ცვლილებები. მაგალითად პაპილარული კუნთების ინფარქტისას, სარქველის წინა და უკანა კარედების დიასტოლური გაღების ამპლიტუდა იზრდება და თითქმის ერთნაირია, გამოსახულება “ორმაგი ალმასის სახეს იღებს”.

ზოგჯერ, პაპილარული კუნთების დისფუნქციისას, ერთგანზომილებიან ქოკარდიოგრამაზე ვლინდება გვიანი დიასტოლური დამატებითი ტალღა-B (A-C მრუდის დაღმავალ ნაწილზე. სურ. 15.29-ა), ან არის ძალიან მაღალი ტალღა A, რომლის ამპლიტუდა ბევრად მეტია მარცხენა პარკუჭის ადრეული დიასტოლური ავსების ტალღაზე (სურ. 15.29-ბ).



სურ. 15.29. ერთგანზომილებიანი ექოკარდიოგრამა, პაპილარული კუნთების დისფუნქცია. დმატებითი გვიანი დიასტოლური ტალღა B, მრუდის A-C დაღმავალ ნაწილზე. ბ) მაღალი ტალღა A, რომლის ამპლიტუდა აჭარბებს E-ს ამპლიტუდას.

 

 

სურ. 15.30. ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია. ხელოვნური მიტრალური სარქველი. სისტოლის ფაზა.

 

მიტრალური პროლაფსი


მიტრალური პროლაფსი არის სარქველის კარედების სისტოლური ჩაზნექა მარცხენა წინაგულის ღრუში. ის სარქვლოვანი აპარატის ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელებული პათოლოგიაა.

მიტრალური პროლაფსი აღენიშნება ამერიკის შეერთებული შტატების პოპულაციის 2-6%-ს. ხშირად მიმდინარეობს უსიმპტომოდ, მაგრამ ზოგჯერ იწვევს სერიოზულ გართულებებს (ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი რეგურგიტაცია, ინფექციური ენდოკარდიტი, უეცარი კარდიული სიკვდილი).

მკვლევარებს შორის არ არსებობს ერთიანი აზრი იმაზე, თუ რა ჩაითვალოს ჭეშმარიტ მიტრალურ პროლაფსად. აღსანიშნავია, რომ ექოკარდიოგრაფიის ფართოდ გავრცელებამ გამოიწვია გარკვეულწილად მიტრალური პროლაფსის ჰიპერდიაგნოსტიკა. საკმაოდ დიდია იმ ადამიანების რიცხვი, რომლებსაც უსაფუძვლოდ დაესვათ მიტრალური პროლაფსის დიაგნოზი.

მიტრალური სარქველის პროლაფსი, შეიძლება აღმოჩნდეს როგორც სხვადსხვა პათოლოგიის შემთხვევაში, რომელიც მიმდინარეობს სარქვლოვანი აპარატის დისფუნქციით (მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი, ქრონიკული იშემიური დაავადება, არტერიული ჰიპერტენზია, კარდიომიოპათიები და სხვ.), ასევე ჯანმრთელ პოპულაციაში (მაგ. ერთ-ერთი სარქველის ქორდის თანდაყოლილი დაგრძელება).

მიტრალური პროლაფსის გამოსავლენად ყველაზე მგრძნობიარეა ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია.  M-მოდალური კვლევა ხშირად გვაძლევს ცრუ-უარყოფით შედეგებს.

 

სურ. 15.31. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. M-მოდალური გამოკვლევა მიტრალური სარქველის დონეზე. პაციენტი მიტრალური პროლაფსით.

 

ორგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე, რომელიც დარეგისტრირებულია მარცხენა პარასტერნალური ან აპიკალური მიდგომიდან, როგორც წესი კარგად ვიზუალიზდება მიტრალური სარქველის, ერთი ან ორივე კარედის სისტოლური ჩაზნექა მაეცხენა წინაგულის ღრუში. ასევე ხშირად აღინიშნება კარედების გასქელება და დეფორმაცია. როგორც წესი, ყველაზე მეტად დეფორმირებულია კარედების დაბოლოებები.


კარედების გასქელება ზოგჯერ ვრცელდება ქორდებზეც. ასეთ ცვლილებებს უწოდებენ მიტრალური სარქველის მიქსომატოზურ დეგენერაციას (სურ.  15.34).

რაც უფრო დეფორმირებულია სარქველი, მით მეტია პარკუჭთაშუა ძგიდის ენდოკარდიუმის ადგილობრივი გასქელების აღმოჩენის შანსი (სადაც ის ეხება ზედმეტად მოძრავ წინა კარედს). პარკუჭთაშუა ძგიდის ენდოკარდიუმის ასეთ ლოკალურ გასქელებას, ასევე ადგილი აქვს ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიისას.

რაც მეტად არის დეფორმირებული სარქველი, მით მეტია ჩივილების და გართულებების ალბათობა (ტკივილი გულის არეში, გულის რიტმის დარღვევა, ინფექციური ენდოკარდიტი, ემბოლიები, ქორდების გაწყვეტა). ზოგჯერ რთული გასარჩევია სარქველის მიქსომატოზური დეგენერაცია და მასიური ვეგეტაციები მიტრალურ სარქველზე.

პროლაფსის ხარისხის დასადგენად, ავლებენ ხაზს უკანა კარედის მიმაგრების ადგილიდან, წინა კარედის მიმაგრების ადგილამდე და აფასებენ ამ ხაზის მიმართ მარცხენა წინაგულში კარედის გადაადგილების ხარისხს (სურ. 15.32).

M-მოდალური გამოკვლევისას ასევე შეიძლება აღმოვაჩინოთ სისტოლაში სარქველის კარედის ჩაზნექა მარცხენა წინაგულის ღრუში (სურ. 15.31).

სარქველის ჩაზნექის სიღრმის მიხედვით განასხვავებენ მიტრალური სარქველის პროლაბირების სამ ფორმას:

  • მსუბუქი - 6 მმ-ზე ნაკლები.
  • ზომიერი (საშუალო სიმძიმე) - 6 დან 9 მმ-მდე.
  • მნიშვნელვანი - 9 მმ-ზე მეტი.

 

მნიშვნელოვანი ხარისხის პროლაფსს თან სდევს სისხლის რეგურგიტაცია მარცხენა პარკუჭიდან მარცხენა წინაგულში.

 

სურ. 15.32. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. პროლაფსის ხარისხის დასადგენად გავლებულია ხაზი კარედების მიმაგრების ადგილებს შორის. აღინიშნება მიტრალური სარქველის ორივე კარედის პროლაბირება მარცხენა წინაგულში (>2მმ).

 

დოპლეროკარდიოგრაფია ავსებს სურათს, გამოავლენს რა გვიან სისტოლურ მიტრალურ რეგურგიტაციას (სურ. 15.33), რომელიც მსუბუქი მიტრალური პროლაფსის შემთხვევაში შეიძლება არც აღინიშნებოდეს.

ასევე გასათვალისწინებელია უმნიშვნელო რეგურგიტაცია, რომელიც ზოგჯერ გვხვდება ჯან მრთელ პოპულაციაში და რომელსაც შეუძლია გამოიწვიოს მიტრალური პროლაფსის ჰიპერდიაგნოსტიკა.

 

სურ. 15.33. მიტრალური პროლაფსი. აპიკალური მიდგომა, უწყვეტტალღოვანი დოპლერი. გვიანი სისტოლური მიტრალური რეგურგიტაცია.

 

რადგან მიტრალურ რგოლს აქვს უნაგირის ფორმა და მისი ზედა წერტილები განლაგებულია წინ და უკან, მიტრალური პროლაფსის შესახებ შეიძლება საუბარი ისეთი პოზიციებიდან, რომლებიც კვეთენ სარქველს წინა-უკანა მიმართულებით. ასეთი პოზიციებია მარცხენა პარკუჭის პარასტერნალური და აპიკალური გრძელი ღერძი და აპიკალური ორკამერიანი პოზიცია.

აპიკალურ ოთხკამერიან პოზიციაში იქმნება მიტრალური პროლაფსის ცრუ შთაბეჭდილება. დადგენილია რომ, დოპლერექოკარდიოგრაფიას, ორგანზომილებიან და ერთგანზომილებიან ექოკარდიოგრაფიას ერთობლივად, მიტრალური პროლაფსის დიაგნოსტიკაში გააჩნია 93%-იანი სპეციფიურობა.


მიტრალური პროლაფსის ექო-კარდიოგრაფიული დიაგნოსტირებისას გასათვალისწინებელია შემდეგი:

  • არ შეიძლება საუბარი მიტრალურ პროლაფსზე მხოლოდ ერთი ექოკარდიოგრაფიული პოზიციიდან გამოკვლევისას. სარქველი შესწავლილ უნდა იქნას სხვადასხვა შესაძლო პოზიციებიდან.
  • მიტრალური სარქველის წინა კარედის ჩაზნექა, ეს ჯერ კიდევ არ არის პროლაფსი. მოლოდ კარედის მარცხენა წინაგულში 2 მმ-ით გადაადგილება გვაძლევს საფუძველს ეჭვი მივიტანოთ პროლაფსზე.
  • კლასიკური მიტრალური პროლაფსისას ერთი კარედის მაქსიმალური სისქე მაინც არის 5 მმ.


პროლაფსის სასარგებლოდ ასევე საუბრობს წინა კარედის ზედმეტი სიგრძე, უკანა კარედის დეფორმაცია, გვიანსისტოლური რეგურგიტაცია, სამკარედიანი სარქველის პროლაფსი, ვალსალვას სინუსების გაფართოება, აორტალური სარქველის პროლაფსი.

 

სურ. 15.34. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. აღინიშნება მიტრალური სარქველის კარედების მიქსომატოზური დეგენერაცია.

 

ვიდეო 15.3. პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. მიტრალური სარქველის წინა კარედის პროლაფსი.

 

ვიდეო 15.4. პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. მიტრალური სარქველის უკანა კარედის პროლაფსი.

 

 

 

რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.