<%@ Page MaintainScrollPositionOnPostback="true" %> გულის იშემიური დაავადება

კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 7.2. გულის იშემიური დაავადება, მარცხენა პარკუჭის ლოკალური კუმშვადობის შეფასება


ექოკარდიოგრაფია მოსვენებულ მდგომარეობაში, არ წარმოადგენს გულის იშემიური დაავადების პირდაპირი დიაგნოსტირების მეთოდს, მაგრამ მისი საშუალებით შეგვიძლია გამოვავლინოთ ამ დაავადებისათვის დამახასიათებელი სხვადასხვა ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები. სადიაგნოსტიკოდ გამოიყენება სტრეს-ექოკარდიოგრაფია.

გულის იშემიური დაავადება, როგორც ცნობილია, ასოცირებულია კორონარული  არტერიების დაზიანებასთან. ტრანსთორაკალური და ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია არ გვაძლევს ასეთი ცვლილებების გამოვლენის საშუალებას. პაციენტების მხოლოდ მცირე ნაწილში არის შესაძლებელი კორონარული არტერიების პროქსიმალური ნაწილის დათვალიერება.

მიოკარდიუმის იშემია იწვევს ლოკალური კუმშვადობის დარღვევებს, მარცხენა პარკუჭის ზოგად სისტოლურ და დიასტოლურ დისფუნქციას.

ტკივილისას გულის არეში, თუ ექოკარდიოგრამაზე არ აღინიშნება ლოკალური კუმშვადობის დარღვევა, თითქმის მთლიანად გამორიცხულია სტენოკარდია და მიოკარდიუმის ინფარქტი. ასევე აღსანიშნავია ის ფაქტიც, რომ ტკივლისას გულის არეში, ექოკარდიოგრაფიამ შეიძლება გამოავლინოს მისი სხვა მიზეზი: აორტის განშრევება, პერიკარდიტი და სხვ.

აორტის და მიტრალური რგოლის გამოკვლევისას შესაძლებელია ათეროსკლეროზული დაზიანებების (კალციფიკაცია) აღმოჩენა, რაც ზრდის გულის იშემიური დაავადების არსებობის ალბათობას.

 

დაძაბვის სტენოკარდია:

დაძაბვის სტენოკარდიისას, შეიძლება გამოვლინდეს აორტის კედლების და მარცხენა ატრიოვენტრიკულური ფიბროზული რგოლის კალცინოზი. მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური დისფუნქცია. ადგილობრივი კუმშვადობის დარღვევის უბნები როგორც წესი არ ვლინდება. ხშირად აღინიშნება მარცხენა წინაგულის დილატაცია სიგრძეში. ზოგადი სისტოლური ფუნქცია შენახულია.


არასტაბილური სტენოკარდია:

არასტაბილური სტენოკარდისას  აღინიშნება დაძაბვის სტენოკარდიისათვის დამახასიათებელი ცვლილებები. ასევე შეიძლება გამოვლინდეს ჰიპოკინეზია ან აკინეზია, რომელიც იხსნება ნიტროგლიცერინის მიღების შემდეგ.


მიოკარდიუმის ინფარქტი:

აღსანიშნავია, რომ სუბენდოკარდიული დაზიანებისას, ადგილი აქვს კუმშვადობის მცირედ შემცირებას და ექოკარდიოგრაფიის მგრძნობელობა ასეთ შემთხვევაში შემცირებულია.  მიოკარდიუმის ინფარქტისას ექოკარდიოგრაფიულ კვლევას მიმართავენ: როცა დიაგნოზი მკაფიო არ არის, მიოკარდიუმის ინფარქტის გართულებები სავარაუდოა, გამოკვლევის შედეგები მნიშვნელოვანია შემდგომი თერაპიისა და რისკის შეფასებისათვის.

მიოკარდიუმის ინფარქტისას, როცა პაციენტს მიუხედავად ჩატარებული მკურნალობისა აღენიშნება ტკივილი, ჰიპოტენზია, ახლადაღმოცენებული შუილი, გულის უკმარისობა, ინსულტი ან ტაქიარიტმია-აუცილებლად უნდა ჩატარდეს ექოკარდიოგრაფიული კვლევა.

მიოკარდიუმის წვრილკეროვანი ინფარქტისას, მწვავე პერიოდში შეიძლება გამოვლინდეს ინტაქტური ზონის ჰიპერკინეზია. ზოგადი სისტოლური ფუნქცია მცირედ შემცირებულია ან ნორმაშია. შეიძლება გამოვლინდეს ჰიპოკინეზიის ზონა.

ინტრამურალური ან სუბენდოკარდიალური მიოკარდიუმის გავრცელებული ინფარქტისას, აღინიშნება ჰიპოკინეზიის ზონა. ხშირად პათოლოგიური მიტრალური რეგურგიტაცია.  მწვავე პერიოდში ინტაქტური მიოკარდიუმის ჰიპერკინეზია.

ტრანსმურალური, არაგავრცელებული მიოკარდიუმის ინფარქტისას,  მწვავე პერიოდში შეიძლება გამოვლინდეს ინფარქტის ზონის ჰიპოკინეზია ან აკინეზია და ინტაქტური ზონის ჰიპერკინეზია. რიგ შემთხვევებში შესაძლოა დაზიანების უბანი არ ვიზუალიზირდებოდეს. ზოგადი სისტოლური ფუნქცია შესაძლოა იყოს დაქვეითებული ან ნორმის ფარგლებში. ხშირად პათოლოგიური მიტრალური რეგურგიტაცია.

ტრანსმურალური, გავრცელებული მიოკარდიუმის ინფარქტისათვის დამახასიათებელია აკინეზიის და დისკინეზიის ზონის არსებობა. გავრცელებული დაზიანებისას შესაძლოა განვითარდეს მარცხენა პარკუჭის დილატაცია. ზოგადი სისტოლური ფუნქციის სხვადასხვა სიმძიმის დარღვევები. პათოლოგიური მიტრალური რეგურგიტაცია. დიასტოლური დისფუნქცია. მწვავე პერიოდში ინტაქტური მიოკარდიუმის ჰიპერკინეზია. ზოგჯერ რეაქტიული პერიკარდიტი.


 

რეგიონალური (ლოკალური) კუმშვადობის შეფასება


ადგილობრივი კუმშვადობის შესაფასებლად გამოკვლევას ატარებენ პარასტერნალურ პოზიციაში გრძელ და მოკლე ღერძზე, აპიკალურ ოთხ და ორკამერიან პოზიციაში. მარცხენა პარკუჭის უკანა-ბაზალური სეგმენტების შესასწავლად ოთხკამერიან პოზიციაში სკანირების სიბრტყე უნდა გადავწიოთ უკან.

ამერიკის ექოკარდიოგრაფიის ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს  მიოკარდიუმის რეგიონალური კუმშვადობის შესაფასებლად გამოყენებულ იქნას 16 სეგმენტიანი მოდელი, რასაც საფუძვლად უდევს:

  • ანატომიური ლოგიკა.
  • ყოველი სეგმენტის იოლი იდენტიფიკაცია ანატომიური საზღვრებით.
  • ყოველი სეგმენტის კავშირი გარკვეული კორონარული არტერიიდან სისხლმომარაგებასთან.

    დღეისათვის მიოკარდიუმის რეგიონალური კუმშვადობის შეფასებისათვის მოწოდებულია 17 სეგმენტიანი მოდელი, სადაც მე-17 სეგმენტს მწვერვალი წარმოადგენს, მაგრამ ექოკარდიოგრაფიული კვლევით მე-17 სეგმენტის შეფასება შეუძლებელია, ამიტომ ექოკარდიოგრაფიაში საუბარია 16 სეგმენტზე - 16 სეგმენტიანი მოდელი (17 სეგმენტიან მოდელს იყენებენ კომპიუტერულ ტომოგრაფიაში, მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიაში და სხვ.).

აღნიშნული მოდელით მიოკარდიუმი დაყოფილია 3 დონედ და 16 სეგმენტად. დონეებად დაყოფისას, ანატომიური საზღვარის სახით მიჩნეულია პაპილარული კუნთები (სურ. 7.1.1,2,4).

  • ბაზალური დონე (Basal)-მიტრალური სარქველის ფიბროზული რგოლიდან, პაპილარული კუნთების დაბოლოებამდე.
  • შუა დონე (Mid)-პაპილარული კუნთების დაბოლოებიდან, მის დასაწყისამდე.
  • აპიკალური დონე (Apical)-პაპილარული კუნთების დასაწყისიდან, გულის მწვერვალამდე.


ბაზალური და შუა დონეები დაყოფილია 6 თანაბარ სეგმენტად, აპიკალური დონე 4 სეგმენტადაა დაყოფილი.


შესაძლებელია ყოველი სეგმენტის კლასიფიკაცია 3 კორონარული არტერიის სისხლმომარაგების მიხედვით. კორონარული არტერიებით სეგმენტების მომარაგების სქემა ნაჩვენებია სურათზე 7.1.3,4. (მკვლევარმა უნდა გაითვალისწინოს, რომ კორონარებით სისხლმომარაგება, სხვადასხვა ინდივიდებში ხასიათდება გარკვეული სახესხვაობით).

 

1

 

2

სურ. 7.1.1. მარცხენა პარკუჭის დაყოფა ბაზალურ, შუა და აპიკალურ დონეებად. მარცხნივ-პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. მარჯვნივ-აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. დაყოფისას ანატომიური საზღვარის სახით გამოყენებულია პაპილარული კუნთები.

 

3

სურ. 7.1.2. მიოკარდიუმის 16 სეგმენტად დაყოფა ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიისათვის. 1. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. 2. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. 3. აპიკალური ორკამერიანი პოზიცია. 4. მარცხენა პარასტერნალური პზიცია, მოკლე ღერძი, მიტრალური სარქველის დონეზე. 5. მარცხენა პარასტერნალური პზიცია, მოკლე ღერძი, პაპილარული კუნთების დონეზე. 6. მწვერვალი.

 

რეგიონალური კუმშვადობის შეფასების სისტემა ეფუძნება თითოეული სეგმენტის კუმშვადობის შესწავლას.


რეგიონალური კუმშვადობის შეფასების რეკომენდირებული რაოდენობრივი  კრიტერიუმები:

  • ნორმალური კუმშვადობა-პარკუჭის კედლის სისქის სისტოლური გაზრდა 50%-ზე მეტად (1 ქულა).
  • ჰიპოკინეზია-პარკუჭის კედლის სისქის სისტოლური გაზრდა 40%-ზე ნაკლებად (2ქულა).
  • აკინეზია-პარკუჭის კედლის სისქის სისტოლური გაზრდა 10%-ზე ნაკლებად (3 ქულა).
  • დისკინეზია-სისტოლისას კედლის საწინააღმდეგო მხარეს ჩაზნექა და მისი  გათხელება (4 ქულა).
  • ანევრიზმა-სისტოლისას კედლის საწინააღმდეგო მხარეს ჩაზნექა, დილატაცია, სისტოლური გათხელება და დიასტოლური დეფორმაცია-დიასტლის ფაზაში კედელი დეფორმირებული რჩება (5 ქულა).

რეგიონალური კუმშვადობის  ინდექსი:

რეგიონალური კუმშვადობის ინდექსი გამოითვლება შემდეგი ფორმულით:

 

1

 

სადაც: I - რეგიონული კუმშვადობის ინდექსი. მრიცხველი - შეფასებული სეგმენტების  ქულათა ჯამი.
მნიშვნელი - შეფასებული სეგმენტების რაოდენობა.

ნორმაში რეგიონალური კუმშვადობის ინდექსი 1-ის ტოლია. მისი მნიშვნელობა იზრდება მიოკარდიუმის ინფარქტის გავრცელების და სიმძიმის პირდაპირპროპორციულად.


ექოკარდიოგრაფიული მონაცემებით, შეიძლება საუბარი კორონარული არტერიების დაზიანების ლოკალიზაციაზე. წინა-დასწვრივი არტერიის ოკლუზია იწვევს ლოკალური კუმშვადობის დარღვევებს წინა, ძგიდის, ძგიდე-მწვერვალის და ზოგჯერ ქვემო-მწვერვალის უბნებში. შემომხვევი არტერიის დაზიანება იწვევს კუმშვადობის დარღვევას მარცხენა პარკუჭის უკანა-გვერდით კედელზე. მარჯვენა კორონარული არტერიის დაზიანებისას, როცა მისგან გამოდის უკანა პარკუჭთაშუა ტოტი (გულის სისხლმომარაგების მარჯვენა ან დაბალანსებული ტიპი) ადგილი აქვს კუმშვადობის დარღვევას ქვემო, ქვემო-გვერდით და ქვემო-ძგიდის უბანში.

 

 

2

სურ. 7.1.3. მიოკარდიუმის კორონარული არტერიებით სისხლმომარაგება. LAD-მარცხენა, წინა-დასწვრივი არტერია. RCA-მარჯვენა კორონარული არტერია. LCX-მარცხენა შემომხვევი არტერია.

 

 

2

 

2

სურ. 7.1.4. მიოკარდიუმის 17 სეგმენტად დაყოფა. სეგმენტების კორონარული არტერიებით სისხლმომარაგება.

 

 

2

 

2

2

 

2

სურ. 7.1.5. მიოკარდიუმის 16 სეგმენტად დაყოფა ორგანზომილებიანი ექოკარდიგრაფიისათვის. სეგმენტების სისხლმომარაგება კორონარული არტერიებით. RCA-მარჯვენა კორონარული არტერია. LAD-მარცხენა წინა-დასწვრივი არტერია. CX-შემომხვევი არტერია.

 

 

ვიდეო 7.1.1. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. პაციენტი მიოკარდიუმის წინა კედლის ინფარქტით. აღინიშნება Apical-Septal მიდამოს ჰიპოკინეზია.

 

ვიდეო 7.1.2. პარასტერნალური პოზიცია, მოკლე ღერძი. აღინიშნება სეპტალური მიდამოს ჰიპოკინეზია.

 

ვიდეო 7.1.3. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. პაციენტი მიოკარდიუმის ინფარქტით. აღინიშნება Mid Infero-Lateral და Basal Infero-Lateral სეგმენტების ჰიპოკინეზია.

 

ვიდეო 7.1.4. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. პაციენტი მიოკარდიუმის ინფარქტით. აღინიშნება Mid Inferor და infero-Lateral სეგმენტების ჰიპოკინეზია.

 

მიოკარდიუმის ინფარქტის გართულებები


ექოკარდიოგრაფია მნიშვნელოვან როლს თამაშობს მიოკარდიუმის ინფარქტისა და მისი ადრეული და გვიანი გართულებების დიაგნოსტიკაში. ქვემოთ მოვიყვანთ გართულებებს, რომელთა დიაგნოსტირება შესაძლებელია მისი გამოყენებით.


მარცხენა პარკუჭის ანევრიზმა:

მიოკარდიუმის ინფარქტის ერთ-ერთი სერიოზული გართულებაა-მარცხენა პარკუჭის ანევრიზმა. დიასტოლური დეფორმაციის არსებობა მკვეთრად გამოხატული დემარკაციული ხაზით (აკინეზიური და ნორმოკინეზიული უბნების საზღვარი)  საუბრობს ანევრიზმაზე (სურ. 7.1. 7,8). ის უფრო ხშირად გვხვდება წინა  კედლის და მწვერვალის უბანში. შემდეგ ქვემო ან უკანა-ლატერალურ კედელზე. პარკუჭის კედლის დეფორმაციას ადგილი აქვს როგორც სისტოლის, ასევე დიასტოლის ფაზაში. გვიან სტადიებში ანევრიზმის კედელი აკინეზიური და კალციფიცირებულია (ექოგენობის მომატება). ხშირად აღინიშნება კედლისამყოლი თრომბი.

კლინიკურად შეიძლება გამოვლინდეს გულის უკმარისობით, არიტმიებით და სისტემური ემბოლიზაციით.

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია ანევრიზმის სადიაგნოსტიკოდ უმნიშვნელოვანეს მეთოდს წარმოადგენს. აპიკალური პოზიციებიდან გამოვლინდება წინა და ქვემო კედლის ანევრიზმები, პარასტერნალური პოზიციებიდან კი-უკანა კედლის ანევრიზმები. თრომბული მასის გამოსავლენად უნდა გამოვიყენოთ გადამწოდი მაღალი სიხშირით. ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფიით ხშირად თრომბული მასის გამოვლენა შეუძლებელია და მიმართავენ ტრანსეზოფაგურ კვლევას.

ცრუ ანევრიზმების (ფსევდოანევრიზმა) მიზეზია მიოკარდიუმის პერფორაცია. ფსევდო ანევრიზმის კედელი შედგება პერიკარდიუმის,
პერფორირებული მიოკარდიუმის ნარჩენების და თრომბული მასებისაგან (სურ.  7.1.9). ფსევდო ანევრიზმა იშვიათადაა შეთავსებადი სიცოცხლესთან.  ექოკარდიოგრაფიით დიაგნოსტირებულ ფსევდოანევრიზმებს აქვთ ვიწრო ყელი, რაც განასხვავებთ მათ ჭეშმარიტი ანევრიზმებისაგან. სასწრაფო ქირურგიული ჩარევის გარეშე, ასეთ შემთხვევებში პროგნოზი ცუდია.

 

2

სურ. 7.1.6. აუტოფსიური მასალა. აპიკალური ანევრიზმა კედლისამყოლი თრომბით.

 

2

სურ. 7.1.7. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ჭეშმარიტი ანევრიზმა მწვერვალი-ძგიდის სეგმენტში.

2

სურ. 7.1.8. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ჭეშმარიტი ანევრიზმა მწვერვალი-გვერდით და მწვერვალი-ძგიდის სეგმენტში.

 

2

სურ. 7.1.9. პოსტინფარქტული ფსევდოანევრიზმა. მიოკარდიუმის ინფარქტი ქვემო კედელზე. აპიკალურ, ორკამერიან პოზიციაში ვხედავთ ღრუს, რომელიც ყელით დაკავშირებულია მარცხენა პარკუჭთან.

 

ვიდეო 7.1.5. აპიკალური ორკამერიანი პოზიცია. მიოკარდიუმის წინა კედლის ტრანსმურალური ინფარქტი. აღინიშნება ანევრიზმა Basal Anterior სეგმენტში.

 

მწვავე მიტრალური რეგურგიტაცია:

მწვავე, ძლიერი მიტრალური რეგურგიტაცია, გამოწვეული მიოკარდიუმის ინფარქტით და პაპილარული კუნთების რუპტურით, გამოვლინდება ახლადაღმოცენებული ჰოლოსისტოლური შუილით. თუ პაციენტს აღენიშნება მნიშვნელოვანი ჰიპოტენზია ან კარდიოგენული შოკი, შუილი შეიძლება არ გამოვლინდეს.

რადგანაც ანტეროლატერალურ პაპილარულ კუნთს გააჩნია ორმაგი სისხლმიმარაგება (LAD და LCX), მისი რუპტურა უფრო იშვიათია ვიდრე უკანამედიალურის, რომელსაც სისხლს აწვდის მარჯვენა კორონარული არტერია (RCA). პაპილარული კუნთების რუპტურას უხშირესად ადგილი აქვს ქვემო კედლის ინფარქტისას.

ორგანზომილებიან ექოკარდიოგრამაზე შეიძლება ვნახოთ “ჩაქუჩისებრი” მიტრალური სარქველის კარედი (სურ. 7.1.10,11), რომელიც პროლაბირებს მარცხენა წინაგულში და გაგლეჯილი პაპილარული კუნთი ან ქორდა.

ფერადი დოპლერით გამოვლინდება ძლიერი რეგურგიტაცია, მიმართული ექსცენტრულად დაზიანებული კარედის მიმართ. მწვავე მიტრალური რეგურგიტაცია შეიძლება განვითარდეს პაპილარული კუნთების დისფუნქციის პირობებშიც (რუპტურის არარსებობისას) როგორც წესი მარცხენა შემომხვევი (LCX) არტერიის ოკლუზიისას.

 

2

სურ. 7.1.10. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი. “ჩაქუჩისებრი” მიტრალური სარქველის წინა კარედი.

 

2

სურ. 7.1.11. პაპილარული კუნთების რუპტურა. პაციენტი მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტით. “ჩაქუჩისებრი” მიტრალური სარქველის წინა კარედი.

 

ვიდეო 7.1.6. პაციენტი მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტით. ძგიდის პოსტინფარქტული რუპტურა.


მარცხენა პარკუჭის რუპტურა:

მარცხენა პარკუჭის კედლის რუპტურა როგორც წესი შეუთავსებადია სიცოცხლესთან. მცირე ზომის პერფორაციისას შეიძლება აღმოვაჩინოთ პერიკარდიუმის ფურცლებს შორის ექონეგატიური სივრცე  და გულის ტამპონადის ნიშნები.

პარკუჭთაშუა ძგიდის რუპტურა იწვევს სისხლის გადასროლას მარცხნიდან-მარჯვნივ, რაც კარგად გამოვლინდება ფერადი დოპლერით.

 

ვიდეო 7.1.7. პაპილარული კუნთების რუპტურა. პაციენტი მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტით.


პერიკარდიტი:

მიოკარდიუმის ინფარქტისას შეიძლება ასევე განვითარდეს პერიკარდიტი, პერიკარდიუმის ღრუში პათოლოგიური სითხის დაგროვებით-დრესლერის სინდრომი (იხ. პერიკარდიტები).

 


რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.