<%@ Page MaintainScrollPositionOnPostback="true" %> გულის თრომბები და სიმსივნეები

კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 13. გულის თრომბები და სიმსივნეები


თრომბული მასების დიაგნოსტირება ტრანსთორაკალური ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფიით-გართულებულია, მაგრამ კრიტიკულია პაციენტის მკურნალობის თვალსაზრისით. ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფიით თრომბის აღმოჩენა ხშირად შეუძლებელია, მაშინ როცა ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია საშუალებას გვაძლევს გამოვავლინოთ მცირე ზომის თრომბული მასები.  თუმცა აღწერილია კარდიოვერსიის შემდგომ განვითარებული თრომბოემბოლიის შემთხვევები ტრანსეზოფაგური კვლევისას მიღებული უარყოფითი შედეგის შემდეგ.

თრომბის აღმოჩენა დიდად არის დამოკიდებული ოპერატორზე. გამოყენებული უნდა იქნას სხვადასხვა მიდგომა და მიღწეულ უნდა იქნას გამოსახულების ოპტიმალური ხარისხი. საკონტრასტო ნივთიერებების გამოყენება ზრდის მისი აღმოჩენის ალბათობას.

თრომბი ვიზუალიზდება როგორც ექოგენური მასა, რომელიც მიმაგრებულია ენდოკარდიუმთან. ის შეიძლება იყოს სხვადასხვა ზომის, პატარიდან, რომლის აღმოჩენა გართულებულია, ძალიან დიდამდე, რომელიც ზოგჯერ პარკუჭის ღრუს ობლიტერაციასაც იწვევს. შეიძლება ასევე იყოს სხვადასხვა ფორმის.

თრომბი შეიძლება იყოს უძრავი ან მობილური. მობილურ თრომბებს გააჩნიათ ემბოლიზაციის მაღალი პოტენციალი.

თრომბული მასის ექოკარდიოგრაფიული სურათი ვარირებს. შეიძლება იყოს კაშკაშა, ზოგჯერ მიოკარდიუმის სურათის მსგავსი და მისი დიფერენცირება ადგილობრივად ჰიპერ-ტროფირებული მიოკარდიუმის ტრაბეკულებისაგან გართულებულია. ზოგჯერ მისი ექოგენობა ნაკლებია ვიდრე მიოკარდიუმის  (სურ. 13.1,2,3,4,5).

 

სურ. 13.1. უძრავი თრომბი მარცხენა პარკუჭის მწვერვალში. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია.

 

სურ. 13.2. მობილური თრომბი მარცხენა პარკუჭის მწვერვალში და ძგიდეზე. ემბოლიზაციის მაღალი პოტენციალით. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია.

 

სურ. 13.3. უძრავი თრომბი მარცხენა პარკუჭის მწვერვალში, ემბოლიზაციის დაბალი პოტენციალით. აპიკალური ორკამერიანი პოზიცია.


სურ. 13.4.არცხენა პარკუჭის მწვერვალის კედლისამყოლი თრომბი. პაციენტი ჰიპერეოზინოფილური სინდრომით. პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი.

 

რიგ შემთხვევებში თრომბი კედლისამყოლია, მცირე სისქის და მისი ვიზუალიზება ძალიან რთულია.

გულის ზოგიერთი ნაწილის დათვალიერება ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფიით შეუძლებელია, ასევე შეუძლებელია ამ ნაწილებში თრომბის არსებობის გამორიცხვა. ხშირად მწვერვალის ოპტიმალური ვიზუალიზაცია ვერ ხერხდება და ასეთ შემთხვევებში გამოყენებული უნდა იქნას გადამწოდები მაქსიმალური შესაძლო სიხშირით.

ექოკარდიოგრაფიულ დასკვნაში უნდა აისახოს თრომბის ზომა, ექოგენობა, მის ქვეშ მიოკარდიუმის კუმშვადობა და მოძრაობა.

პარკუჭოვანი თრომბების უმრავლესობა ასოცირებულია გულის სხვადასხვა პათოლოგიასთან. ასეთი პაციენტების დიდ უმრავლესობას აღენიშნება მიოკარდიუმის იშემია, პარკუჭის კედლის სხვადასხვა ხარისხის დისფუნქციით (გულის იშემიური დაავადება, მიოკარდიუმის ინფარქტი, დილატაციური კარდიომიოპათია, პარკუჭის ანევრიზმა).

მარცხენა პარკუჭის თრომბი უხშირესად ლოკალიზებულია მის მწვერვალში (სურ. 13.1,3,4). პაციენტების უმრავლესობას აპიკალური თრომბით, დასმული აქვთ მარცხენა პარკუჭის წინა კედლის გავრცელებული ინფარქტის დიაგნოზი.

 

სურ. 13.5. თრომბი მარცხენა პარკუჭის მწვერვალის და ძგიდის ნაწილში. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, მოკლე და გრძელი ღერძი.

 

სურ. 13.6. ხიარის ქსელი მარჯვენა წინაგულში. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია.

 

ზოგჯერ აპიკალური თრომბი მარცხენა პარკუჭის ფსევდოანევრიზმის ნაწილს წარმოადგენს. თრომბწარმოქმნას მიოკარდიუმის ინფარქტისას უხშირესად ადგილი აქვს პირველი 10 დღის განმავლობაში. ზოგჯერ თრომბი ვითარდება მცირე ზომის მწვერვალის ინფარქტისას, მარცხენა პარკუჭის ნორმალური გლობალური კუმშვადობის ფონზე.

რიგ შემთხვევებში თრომბი ასოცირებულია ქვემო-უკანა კედლის ინფარქტთან, განსაკუთრებით მაშინ, როცა ადგილი აქვს ანევრიზმის ფორმირებას.

მარცხენა წინაგულის თრომბი ასოცირებულია სისხლის სტაზთან. როცა ადგილი აქვს სისხლის სტაზს, თრომბი წარმოიქმნება დაახლოებით 3 დღეში. ზოგიერთი მონაცემებით კი თრომბი შეიძლება წარმოიქმნას გაცილებით მცირე ვადებში. მაღალ რისკს შეადგენენ პაციენტები წინაგულის ფიბრილაციით, რომლებსაც არ უტარდებათ ანტიკოაგულაციური თერაპია. მარცხენა წინაგულში თრომბის წარმოქმნის რისკს ზრდის მიტრალური სტენოზი, წინაგულის ფიბრილაცია, მარცხენა პარკუჭის დაქვეითებული სისტოლური ფუნქცია და პროტეზირებული სარქველი. ასევე მაღალია თრომბწარმოქმნის რისკი პაციენტეცბში გულის ტრანსპლანტაციით.

მარცხენა წინაგულში სპონტანური კონტრასტირების გამოვლენა ამტკიცებს თრომბის არსებობის ალბათობას.

პაციენტებში აღნიშნული რისკ ფაქტორების გარეშე თრომბის აღმოჩენის ალბათობა რამოდენიმეჯერ შემცირებულია.

დიფერენციალური დიაგნოზი უნდა გატარდეს მარცხენა წინაგულის მიქსომასთან, არტეფაქტთან, ანულარულ კალციფიკაციასთან,  სიმსივნეებთან. როცა სავარაუდოა ემბოლის კარდიალური წარმოშობა ტრანსეზოფაგალური კვლევა უნდა იყოს არჩევის მეთოდი.

მარჯვენა წინაგულის თრომბის ვიზუალიზაცია უფრო რთულია. მარჯვენა წინაგული შეიძლება იყოს რეზერვუარი სისტემური თრომბოემბოლებისათვის, რომლებიც შემდეგ ღია ოვალური ხვრელით (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) შეიძლება მოხვდნენ არტერიულ სისხლისმიმოქცევაში ან ფილტვის არტერიაში.

თრომბი შეიძლება წარმოიქმნას პულმონალური ჰიპერტენზიისას, როცა აღინიშნება მარჯვენა წინაგულის მნიშვნელოვანი დილატაცია და სისხლის სტაზი. ხშირად გვხვდება  კარდიომიოპათიისას. ასევე პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუდგეს ცენტრალური ვენის კათეტერი.

მარჯვენა პარკუჭში შეიძლება მოხვდეს თრომბები ქვემო ღრუ ვენიდან. დიდი კლინიკური მნიშვნელობა აქვს თრომბებს ქვემო კიდურების ღრმა ვენებიდან. ზოგჯერ ისინი მიემაგრებიან პარკუჭის კედელს და მოგვაგონებენ სიმსივნეებს. მათი ექოგენობა სიმსივნეების ექოგენობაზე ნაკლებია.

ხშირად ადგილი აქვს თრომბის ჰიპერდიაგნოსტიკას. უნდა გავითვალისწინოთ შემდეგი:

  • თუ თრომბი მართლაც არის, მისი დანახვა შესაძლებელია მინიმუმ 2 სხვადასხვა პოზიციიდან.
  • სხვადასხვა სისიხშირის გადამწოდის გამოყენება ხშირად გააქრობს არტეფაქტს.
  • არტეფაქტი ძირითადად სტაციონარულია, მაშინ როცა თრომბი მოძრაობს გულის ციკლთან მიმართებაში, მასთან დაკავშირებულ ენდოკარდიუმთან ერთად.
  • არტეფაქტის გამოსარიცხად შესაძლებელია მსგავსი სურათის მიღება სუბკოსტალური მიდგომიდან.

 

დიფერენციალური დიაგნოზი უნდა გატარდეს ვეგეტაციებთან და გულის სიმსივნეებთან, რომლებსაც ასევე შეიძლება ქონდეთ მსგავსი სურათი.

თრომბში ასევე შეიძლება შეგვეშალოს პაპილარული კუნთები. მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდეგ, რომელიც მოიცავს პაპილარულ კუნთებს, ამ უკანასკნელის ექოგენობა ხშირად მომატებულია. უნდა დავაკვირდეთ მათთვის დამახასიათებელ ფორმას და დაკავშირებულ ქორდალურ აპარატს. ასევე უნდა გავითვალისწინოთ, რომ პაპილარული კუნთები არ არის მწვერვალისა და ძგიდის მიდამოში.

ზოგჯერ მარჯვენა წინაგულში შეიძლება გამოჩნდეს ევსტახის სარქველი, ასევე ხიარის ქსელი (გვხვდება პოპულაციის 3 %-ში)  და არ უნდა შეგვეშალოს თრომბში (სურ. 13.6).


ვიდეო 13. 1. პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი. დიდი ზომის მოძრავი თრომბი მარცხენა წინაგულში.

 

ვიდეო 13. 2. პარასტერნალური და სუპრასტერნალური მიდგომა, თრომბი მარჯვენა ფილტვის არტერიაში..

 

გულის სიმსივნეები


გულის სიმსივნეები იშვიათად გვხვდება. პარკუჭების პირველადი სიმსივნეების დაახლოებით 25% ავთვისებიანია. გვხვდება: ანგიომიოსარკომები, რაბდომიომები, ფიბროსარკომები და მეზოთელიომები. სხვა სიმსივნეები ძალზედ იშვიათია. კეთილთვისებიანებიდან სჭარბობს პაპილარული ფიბროელასტომები და მიქსომები. სიმსივნე შეიძლება იყოს ასევე მეტასტაზური (სურ.13 .7, 8, 9).

 

სურ. 13.7. მეტასტაზი პერიკარდიუმიდან, შეჭრილი პლევრაში, ასევე ვხედავთ მეტასტაზს მარცხენა პარკუჭში.


სურ. 13.8. ინტრაოპერაციული ტრანსეზოფაგური კვლევა. მარჯვენა წინაგულში რენალური კარცინომის მეტასტაზი.

 

სურ. 13.9. მარცხენა წინაგულის მიქსომა, აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია.


ცრუ ქორდები წარმოადგენენ ნორმის ვარიანტს.

მარცხენა წინაგულის სიმსივნეს ძირითადად წარმოადგენს მიქსომა. მისი მიმაგრების ტიპიური ადგილია წინაგულთაშუა ძგიდე. მიქსომა როგორც წესი შეიცავს დიდი რაოდენობით კალციუმს და ამიტომ აქვს კაშკაშა სტრუქტურა (სურ. 13.10, 11, 12).

მარჯვენა წინაგულის სიმსივნეებს  ძირითადად მეტასტაზური ხასიათი აქვს. მიქსომის შემთვევაში ის ძირითადად მიმაგრებულია წინაგულთაშუა ძგიდესთან.

 

სურ. 13.10. მარცხენა წინაგულის მიქსომის მოდელი.

 

სურ. 13.11. მარცხენა წინაგულის მიქსომა. M-მოდალური ექოკარდიოგრაფია. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი.

 

სურ. 13.12. მარცხენა წინაგულის მიქსომა. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია. მარცხენა პარასტერნალური პოზიცია, გრძელი ღერძი.


ვიდეო 13. 3. მარცხენა წინაგულის მიქსომა. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია.

 

ვიდეო 13. 4. მარჯვენა წინაგულის კარცინომა. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია.

 

 

რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.