<%@ Page MaintainScrollPositionOnPostback="true" %> ინფექციური ენდოკარდიტი

კლინიკური ექოკარდიოგრაფია

თავი 23. ინფექციური ენდოკარდიტი


ინფექციური ენდოკარდიტი წარმოადგენს უპირატესად სარქველების დაზიანებით მიმდინარე ენდოკარდიუმის მძიმე ანთებას.

გულის  დაზიანება გამოვლინდება ვეგეტაციების წარმოქმნით, კარედების მთლიანობის დარღვევით, სარქველქვედა სტრუქტურების და კამერების ენდოკარდიუმის დაზიანებით (არასარქვლოვანი ვეგეტაციები გვხვდება იშვიათად).

 

სურ. 23.1. აუტოფსიური მასალა, ბაქტერიული ენდოკარდიტი. აღინიშნება დიდი ზომის ვეგეტაცია ტრიკუსპიდალურ სარქველზე.

 

ვეგეტაციები წარმოადგენენ ფიბრინის ძაფებს, რომელთა შორისაც ვხედავთ ბაქტერიების კოლონიებს, ერითროციტებს, ლეიკოციტებსა და თრომბოციტებს. სარქველის ქსოვილი დიფუზურად დაზიანებულია ლეიკოციტარული ინფილტრაციით და მიკროაბსცესებით (სურ. 23.1).

არასარქვლოვანი ვეგეტაციები შეიძლება იყოს განლაგებული პარკუჭთაშუა და წინაგულთაშუა ძგიდეზე, პაპილარულ კუნთებზე და წინაგულებში.

უხშირესად ზიანდება მიტრალური და აორტალური სარქველი, იშვიათად ტრიკუსპიდალური და ფილტვის არტერიის სარქველები. ნარკოტიკული ნივთიერებების ინტრავენური მომხმარებლები შეადგენენ რისკ-ჯგუფს, მათში უპირატესად ზიანდება გულის მარჯვენა ნაწილები.

გულის მარცხენა კამერების დაზიანებისას ემბოლიები გვხვდება ღვიძლში, ელენთაში, თირკმლებში, თავის ტვინში, კორონარულ არტერიებში. მარჯვენა დაწილების დაზიანებისას, ფილტვის არტერიაში.

თავდაპირველად სარქველების კარედების დაზიანებას ადგილი აქვს სისხლის დინების მიმართულების შემხვედრ მხარეს. მიტრალური სარქველი ზიანდება მარცხენა წინაგულის მხარეს. აორტალური-მარცხენა პარკუჭის გამომტანი ტრაქტის მხარეს. ტრიკუსპიდალური-მარჯვენა წინაგულის მხარეს. დაავადების შემდგომი პროგრესირებისას, დაზიანება სხვადასხვა მხარეს და უბანს მოიცავს.

პაციენტებში დაავადების კლასიკური მანიფესტაციით, ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოზის დასმა სირთულეს არ წარმოადგენს: ვალვულიტი, ბაქტერიემია ან ფუნგემია, პერიფერიული ემბოლიები და იმუნო-ვასკულარული გამოვლინებები.

დანარჩენ პაციენტებში კლასიკური გამოვლინებები შესაძლოა არ გვქონდეს ან მსუბუქად იყოს გამოხატული (უხშირესად ნარკოტიკული ნივთიერებების ინტრავენურ მომხმარებლებში, პაცენტებში სადაც გამომწვევს წარმოადგენს S aureus, გულის მარჯვენა ნაწილების სარქველების დაზიანებისას და სხვ.).

ინფექციური ენდოკარდიტის კლინიკური პრეზენტაციის ვარიაბელურობა მოითხოვს ზუსტ დიაგნოსტიკურ სტრატეგიას, რომელიც ხასიათდება მაღალი სპეციფიურობით დაავადების გამოსავლენად და ასევე მაღალი მგრძნობელობით მის გამოსარიცხად.

1994 წელს დიუკის უნივერსიტეტის სამედიცინო ცენტრიდან, შემოგვთავაზეს ინფექციური ენდოკარდიტის სადიაგნოსტიკო სქემა, რომელსაც დიუკის კრიტერიუმები ეწოდება. ის პაციენტებს, სავარაუდო ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოზით, ყოფს 3 ნაწილად:


გამოვლენილი შემთხვევა:

როგორც პათოლოგიურად (გამოვლენილი ქირურგიული ჩარევისას ან აუტოფსიისას) ასევე კლინიკურად.


შესაძლო შემთხვევა:

ინფექციური ენდოკარდიტის ნიშნები, მაგრამ “გამოვლენილი შემთხვევის” კრიტერიუმების არარსებობა.


უარყოფილი შემთხვევა:

უარყოფილი ქირურგიული ჩარევისას ან აუტოფსიისას.  კლინიკური ნიშნების სწრაფი უკუგანვითარება მკურნალობის გარეშე ან ხანმოკლე ანტიბიოტიკოთერაპიისას, ან სხვა დიაგნოზის დასმა.

ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოზი დაფუძნებულია დიდი და მცირე კრიტერიუმების არსებობაზე.

დიუკის სქემაში დიდ კრიტერიუმებს მიეკუთვნება გულზე ქირურგიული ჩარევისას ან აუტოფსიისას მიღებული მონაცემები, მაღალი ხარისხის ბაქტერიემია ან ფუნგემია, პლიუს ექოკარდიოგრაფიული მონაცემები.

ასევე მნიშვნელობა აქვს ბაქტერიემიის ტიპის შეფასებას. გასათვალისწინებელია, რომ ზოგიერთი ტიპის ბაქტერიემია ასოცირებულია ბაქტერიულ ენდოკარდიტთან და უჩვეულოა სხვა შემთხვევებში. მათ აღმოჩენას აქვს უფრო მაღალი დიაგნოსტიკური ღირებულება, ვიდრე ისეთი ბაქტერიებისა, რომლებიც შეიძლება დაკავშირებული  იყოს სხვა პათოლოგიასთანაც.


 

დიუკის მოდიფიცირებული კრიტერიუმები


დიდი კრიტერიუმები

1) ინფექციურ ენდოკარდიტზე პოზიტიური სისხლის კულტურა:

  • ტიპიური მიკროორგანიზმები 2 სხვადასხვა სისხლის კულტურაში: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK ჯგუფი, Staphylococcus aureus.
  • Enterococci მისი სხვა მიზეზის არარსებობისას.
  • პოზიტიური სისხლის კულტურა Coxiella burnetii-ის მიმართ ან მის მიმართ  IgG ანტისხეულების ტიტრი > 1:800.


2) ექოკარდიოგრაფიული პოზიტიურობა:

  • ინტრაკარდიალური მოცულობითი წარმონაქმნები, სარქველის კარედებზე ან მასთან დაკავშირებულ სტრუქტურებზე (ან პროთეზირებულ სარქველზე).
  • აბსცესები.

 

3) ახლადაღმოცენებული რეგურგიტაცია (ან არსებულის გაუარესება).


მცირე კრიტერიუმები

  1. წინასწარგანწყობა, ან ინტრავენური ნარკოტიკული ნივთიერებების მოხმარება.
  2. ცხელება (ტემპერატურა >38°C).
  3. ვასკულარული ცვლილებები: დიდი არტერიების ემბოლიზმი. პულმონალური ინფარქტი, ინტრაკრანიალური ჰემორაგია, კონიუქტივალური სისხლჩაქცევა.
  4. იმუნოლოგიური ცვლილებები: გლომერულონეფრიტი, ოსლერის კვანძები,
    რევმატოიდული ფაქტორი.
  5. მიკრობიოლოგიური ნიშნები: პოზიტიური კულტურა, მაგრამ არ აკმაყოფილებს დიდ კრიტერიუმებს. ან აქტიური ინფექციის სეროლოგიური ნიშნები, ორგანიზმის წინასწარგანწყობით ინფექციური ენდოკარდიტის მიმართ.


მცირე ექოკარდიოგრაფიული კრიტერიუმები ამოღებულია.


ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოზის დასმა დიუკის კრიტერიუმებით


ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოზი

პათოლოგიური კრიტერიუმები:

ენდოკარდიტის გამოვლენა ჰისტოლოგიური კვლევისას (ქირურგიული ჩარევა, აუტოფსია).

კლინიკური კრიტერიუმები:

  • 2 დიდი კრიტერიუმი.
  • 1 დიდი და 3 პატარა კრიტერიუმი.
  • 5 პატარა კრიტერიუმი.


სავარაუდო ინფექციური ენდოკარდიტი

  • 1 დიდი და  1 პატარა კრიტერიუმი.
  • 3 პატარა კრიტერიუმი.


დიაგნოზის უარყოფა

  • ალტერნატიული დიაგნოზის დასმა.
  • ინფექციური ენდოკარდიტის სიმპტომების უკუგანვითარება ანტიბიოტიკოთერაპიის ოთხდღიანი კურსის შემდეგ.
  • ქირურგიული ჩარევის ან აუტოფსიისას დაავადების ნიშნების არარსებობა.
  • ზემოთმოყვანილი კლინიკური კრიტერიუმების არარსებობა.


ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები


ექოკარდიოგრაფია საშუალებას გვაძლევს აღმოვაჩინოთ ვეგეტაციები, მათი ლოკალიზაცია, დიამეტრი, ინფექციური ენდოკარდიტის გართულებები და  დინამიკაში დავაკვირდეთ პროცესის მიმდინარეობას.


ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია:

ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოსტირებასა და მინიტორინგში ცენტრალურ როლს თამაშობს. უპირველესი ნიშანია მიოკარდიუმში მასების ან ვეგეტაციების აღმოჩენა, ანულარული აბსცესები და ახლადაღმოცენებული სარქვლოვანი რეგურგიტაცია. ზემოთჩამოთვლილი ნიშნები შედის დიუკის დიდ კრიტერიუმებში, მცირე ექოკარდიოგრაფიული კრიტერიუმები დიუკის მოდიფიცირებული სქემიდან ამოღებულია          (სურ. 23.2,3,4,5,6,7).

 

სურ. 23.2. პაციენტი ბაქტერიული ენდოკარდიტით. ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია. აღინიშნება ვეგეტაცია მიტრალური სარქველის წინა კარედზე (A,B,C,D), ფერად დოპლერზე გამოვლინდა მიტრალური რეგურგიტაცია. ასევე რეგურგიტაცია პერფორირებული უკანა კარედიდის გავლით.


სურ. 23.3. პაციენტი ბაქტერიული ენდოკარდიტით. ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია. აღინიშნება ვეგეტაცია აორტალურ სარქველზე.

 

სურ. 23.4. პაციენტი ბაქტერიული ენდოკარდიტით. ტრანსთორაკალურ ექოკარდიოგრამაზე სავარაუდოდ გამოვლინდა ვეგეტაცია (A), გადიდებული სურათი (B). შემდეგ ჩატარდა ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია, რამაც დააზუსტა ვეგეტაციის არსებობა მიტრალური სარქველის უკანა კარედზე (C).

 

ინფექციური ენდოკარდიტისას ასევე შეიძლება აღინიშნოს სითხე პერიკარდიუმის და პლევრის ღრუში, გულის კამერების დილატაცია, სისტოლური და დიასტოლური დისფუნქცია. რეგურგიტაციის, სტენოზის, პულმონალური ჰიპერტენზიის ხარისხის გაზრდა.

ვეგეტაციები ფორმის მიხედვით შეიძლება იყოს ფიქსირებული და პროლაბირებადი. უნდა გაიზომოს ვეგეტაციის 2 დიამეტრი, ზომად უნდა მივიღოთ უდიდესი. მცირე ზომის ვეგეტაციების დიამეტრი <5 მმ-ზე, ზომიერის 5-10 მმ-ა, დიდი ზომის ვეგეტაციების დიამეტრი >10 მმ-ზე.

ტრანსთორაკალური (TTE) გამოკვლევით (ოპტიმალური ხარისხის გამოსახულებისას) შესაძლებელია 3-5 მმ დიამეტრის ვეგეტაციის ვიზუალიზება, უფრო პატარა ზომის ვეგეტაციას აღმოაჩენს ტრანსეზოფაგური (TEE) ექოკარდიოგრაფია (სურ. 23.4).

მოზრდილებში უმჯობესია ჩატარდეს ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფიული კვლევა (ხარჯთეფექტურობის გათვალისწინებით), რადგან სურათი TTE კვლევისას ხშირად არ არის ოპტიმალური ხარისხის და შემდეგ საჭირო ხდება TEE გამოკვლევის ჩატარება (არაოპტიმალური აკუსტიკური ფანჯარა: სიმსუქნისას, ფილტვების პათოლოგიისას, გულმკერდზე ქირურგიული ჩარევისას და სხვ.).

როცა ვერ ხერხდება TEE  კვლევის ჩატარება, უნდა ჩატარდეს TTE კვლევა. მართალია ის ვერ გამორიცხავს ვეგეტაციების და პერივალვულარული აბსცესების არსებობას, მაგრამ გამოავლენს მაღალი რისკის პაციენტებს.

აღსანიშნავია, რომ ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფიის შედეგიც შეიძლება იყოს ცრუ-უარყოფითი. ეს  ხდება მაშინ, როცა ვეგეტაციის ზომები მცირეა ან უკვე მოხდა მისი მოწყვეტა ემბოლიის განვითარებით. დაავადების პირველ დღეებში შესაძლოა ტრანსეზოფაგურმა ექოკარდიოგრაფიამ ვერ გამოავლინოს პერივალვულარული აბსცესები.

ასევე შესაძლოა მივიღოთ ცრუ-დადებითი შედეგი (კარედების მიქსომატოზური ცვლილებები და სხვ.).

ექოკარდიოგრაფია თამაშობს მნიშვნელოვან როლს პაციენტების გამოვლენაში, რომლებსაც ესაჭიროებათ ქირურგიული ჩარევა.

ექოკარდიოგრაფიის უნარი გამოავლინოს ემბოლიის რისკი-ლიმიტირებულია. მაღალი რისკი აღინიშნება მაშინ, როცა არის დიდი ზომის ვეგეტაცია (დიამეტრი >10 მმ) მიტრალური სარქველის წინა კარედზე.

თუ სავარაუდოა ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოზი და TTE კვლევის შედეგები ნეგატიურია, უნდა ჩატარდეს TEE კვლევა. თუ არ გამოვლინდა ტრანსეზოფაგური კვლევითაც და დაავადება კვლავ სავარაუდოა,  კვლევა უნდა განმეორდეს 7-10 დღის შემდეგ.

განმეორებითი ექოკარდიოგრაფია  ასევე უნდა ჩატარდეს მკურნალობის მიმდინარეობისას. თუ გამოვლინდა გულის უკმარისობის პროგრესირება, შუილის ხასიათის ცვლილება, ახცლადაღმოცენებული ატრიოვენტრიკულური ბლოკადა ან არიტმია, საჭიროა სასწრაფო ექოკარდიოგრაფიული კვლევა, თუ შესაძლებელია ტრანსეზოფაგური, სხვა შემთხვევაში ტრანსთორაკალური.

პაციენტები, რომლებიც ადრე იყვნენ დაავადებული ბაქტერიული ენდოკარდიტით მიეკუთვნებიან განმეორებითი ენდოკარდიტის, მაღალი რისკის ჯგუფს. მათ შეიძლება აღენიშნებოდეს სარქველების სხვადასხვა ხარისხის დისფუნქცია.  ასეთ პაციენტებს პერიოდულად უნდა ჩაუტარდეს ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევა (ცუდი აკუსტიკური ფანჯარის არსებობისას ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფიული კვლევა).

 

სურ. 23.5. პაციენტი ბაქტერიული ენდოკარდიტით. ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრამა. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. მობილური ვეგეტაცია მიტრალური სარქველის წინა კარედზე.

 

სურ. 23.6. პაციენტი ბაქტერიული ენდოკარდიტით. ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრამა. აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია. ვეგეტაცია მიტრალური სარქველის წინა კარედზე.

 

ვიდეო 23.1. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, ვეგეტაცია აორტალურ სარქველზე..

 

ვიდეო 23.2. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, პარასტერნალური პოზიცია, გულის გრძელი ღერძი, ვეგეტაცია აორტალურ და მიტრალურ სარქველზე.

 

ვიდეო 23.3. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, ვეგეტაცია მიტრალური სარქველის წინა კარედზე.

 

ვიდეო 23.4. ორგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, აპიკალური ოთხკამერიანი პოზიცია, ვეგეტაცია სამკარედიან სარქველზე.

 

ექოკარდიოგრაფიული ნიშნები რომლებიც საუბრობენ ქირურგიული ჩარევის აუცილებლობაზე:

  • ვეგეტაციის არსებობა სისტემური ემბოლიზაციის შემდეგ.
  • მიტრალური სარქველის წინა კარედის ვეგეტაცია, ზომით >10 მმ.
  • ემბოლიის შემთხვევა 2 კვირიანი ანტიბიოტიკოთერაპიის შემდეგ.
  • ანტიბიოტიკოთერაპიის მიუხედავად ვეგეტაციის ზომაში ზრდა.
  • მწვავე აორტალური ან მიტრალური უკმარისობა, გულის უკმარისობის ნიშნებით.
  • თერაპიის მიმართ რეზისტენტული გულის უკმარისობა.
  • სარქველების პერფორაცია ან რუპტურა.
  • ახლადგანვითარებული გულის ბლოკადა. ახლადგანვითარებული გულის ბლოკადა ინფექციური ენდოკარდიტისას, მეტყველებს პერიაორტალურ აბსცესზე (სურ. 23 .8.).
  • დიდი აბსცესი ან  ანტიმიკრობული მკურნალობის მიუხედავად აბსცესის გაფართოება.

 


სურ. 23.7. პაციენტს ჩადგმული აქვს პეისმეიკერი. განვითარდა ბაქტერიული ენდოკარდიტი. ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრამა. გამოვლინდა მრავლობითი ვეგეტაციები მარჯვენა წინაგულის, პარკუჭის და ზემო ღრუ ვენის ირგვლივ.

 

სურ. 23.8. სურათზე ნაჩვენებია გულის გამტარი სისტემის კავშირი შესაძლო პერიაორტალურ აბსცესთან.

 

 

ინფექციური ენდოკარდიტის დიაგნოსტიკაში და მკურნალობაში ექოკარდიოგრაფიის გამოყენების სქემა


1. ადრეული:

  • ექოკარდიოგრაფიული კვლევა რაც შეიძლება სწრაფად  (<12 სთ საწყისი გამოკვლევიდან).
  • TEE უმჯობესია.
  • TTE, თუ TEE  სწრაფად შეუძლებელია.
  • TTE შესაძლოა საკმარისი იყოს ბავშვებში.


2. განმეორებითი ექოკარდიოგრაფია:

  • TEE, TTE-ს შემდეგ  რაც შეიძლება სწრაფად (პაციენტებში გართულებების მაღალი რისკით).
  • TEE 7-10 დღის შემდეგ, როცა დიაგნოზი გაურკვეველია პირველი TEE-ს შემდეგ ან როცა აღინიშნება გაუარესება მკურნალობის ფონზე.


3. ინტრაოპერაციული.


4. მკურნალობის დასრულებისას:

  • სარქველების ახალი ანატომიის და ფუნქციის შეფასება, გულის კამერების ფუნქციის შეფასება. (ძირითადად TTE) .


TEE - ტრანსეზოფაგური ექოკარდიოგრაფია. TTE - ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია.

 

 

სქემა. 23.1. ინფექციური ენდოკარდიტზე ეჭვის მიტანისას ექოკარდიოგრაფიული კვლევის სქემა (Rx-ვეგეტაცია).


 

რესურსის მომხმარებელს ასევე ეძლევა საშუალება მნიშვნელოვნად შეამციროს ექოკარდიოგრაფიის შესწავლის დრო ონლაინ ექოკარდიოგრაფიული სიმულატორის MyEchocardiography.com გამოყენებით.